原創 趙洪洋主任團隊 神外資訊
由湖北省醫學會神經外科分會主任委員、華中科技大學附屬協和醫院神經外科主任趙洪洋教授團隊撰寫的：神經外科面對新冠肺炎的預防措施和流程，於4月11日《Neurosurgery》在線發表，歡迎閱讀，分享！
神經外科面對新型冠狀病毒肺炎的應急流程管理及防控策略
摘要
2019年12月以來，新型冠狀病毒肺炎在我國迅速蔓延。本文闡述了新型冠狀病毒肺炎的特點和預防控制原則，並結合本中心的經驗總結了神經外科對於新型冠狀病毒肺炎的預防控制策略，以期幫助醫務人員做好防疫準備。
2019年12月，湖北省武漢市出現新型冠狀病毒肺炎病例，並迅速擴散至湖北省其他地區乃至全國。為此，中國國家衛生健康委員會將新型冠狀病毒肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，並採取針對甲類傳染病的防控措施。華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院神經外科2019年12月25日至2020年2月6日收治的患者中，發現疑似新型冠狀病毒肺炎患者8例，確診3例。確診患者中，僅1例去過華南海鮮市場。此外，華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院神經外科醫護人員中，疫情早期相繼確診新型冠狀病毒肺炎14例，其中護士13例，醫生1例，其中3例與最早確診的1例收治患者有密切接觸史。經過積極治療後，目前14名醫護人員均痊癒出院。此次在應對新型冠狀病毒肺炎的過程中，本中心探索並總結了新型冠狀病毒肺炎疫情下的應急管理路徑，同時對醫護人員的防護策略進行了改進，後續本中心無一名醫務人員出現新發感染。現就其內容總結如下，以供廣大同行參考。
一、新型冠狀病毒肺炎的特點和防控原則
（一）新型冠狀病毒肺炎的特點
對於此次暴發新型冠狀病毒肺炎疫情的病原體，世界衛生組織將其命名為2019年新型冠狀病毒(novel coronavirus,SARS-Cov-2)，其與眾所周知的嚴重急性呼吸窘迫症候群冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS-CoV）以及中東呼吸窘迫症候群冠狀病毒（middle east respiratory syndrome coronavirus, MERS-CoV)同屬冠狀病毒。雖然三者具有一定的相似性，但SARS-Cov-2感染與SARS-CoV或MERS-CoV引起的感染在起病症狀、傳染性、傳播途徑、病理生理學以及疾病進展方面明顯不同。目前看來，新型冠狀病毒肺炎早期並無特異性症狀，多表現為乏力、咳嗽、發熱等，甚至可無任何症狀，而這部分患者往往已有傳染性。新型冠狀病毒肺炎的這一特點給臨床上早期判斷發病人群，從而採取隔離措施帶來了巨大困難。同時，以往針對SARS-CoV的篩選和防護手段已遠不能滿足此次疫情控制的需要，須對新型冠狀病毒肺炎有全新的認識，並採取特殊的處理流程。
（二）總體防控和流程管理原則
新型冠狀病毒肺炎的確切傳播途徑至今仍不清楚。已有研究表明，除呼吸道飛沫外，患者的糞便、血液中也檢出了新型冠狀病毒，但其致病力情況尚不明確。目前的主流觀點認為，新型冠狀病毒主要通過飛沫和人員密切接觸傳播。值得注意的是，飛沫傳播僅限於以傳染源為中心的一定範圍內，其傳染性有限，但氣溶膠傳播的範圍可能更廣。目前發現的被傳染人員主要為與患者有密切接觸的人員，故而認為直接密切接觸為主要傳播途徑，患者與其家庭成員之間、患者與醫護人員之間的傳染概率可能較高[1]。因此，如何減少避免與患者的直接接觸以及做好個人防護成為醫護人員防護的最重要措施。
二、疫情期間對門診、住院部患者的分流、分層次管理
在新型冠狀病毒肺炎疫情嚴峻、醫療資源相對緊缺的情況下，減少非急需、非必要的醫療活動，對所有患者進行有效的分層、分類引導和管理至關重要，也是防止發生就診秩序混亂的關鍵步驟[2]。為此，對於疫情期間神經外科疾病患者的管理，建議採取以下幾項措施。
1.減少神經外科包括慢性病在內的非急症門診診療活動。患者的用藥諮詢可通過在線問診平臺進行；適當減少非急診手術和擇期手術；對於病情較穩定的患者，在排除新型冠狀病毒肺炎風險的前提下可考慮收入院。
2.對於急需入院的神經外科疾病患者，必須排除新型冠狀病毒肺炎後方可收入院。部分急診患者因合併肺部挫裂傷，可能會掩蓋新型冠狀病毒肺炎的肺部影像學表現。因此，對於此類患者須警惕其新型冠狀病毒肺炎可能，有條件的單位可進行核酸檢測排查。同時，由於核酸檢出率僅為30%～50%，因而主要仍需依靠後期複查的肺部CT結果進行診斷。如後期肺部CT未見磨玻璃樣改變，結合核酸檢測陰性的結果，則可排除新型冠狀病毒肺炎。對必須入院治療的確診或高度懷疑新型冠狀病毒肺炎患者，應及時向所在醫院的上級部門報告，由多學科專家會診討論後決定進一步的診療方案。對於急診就診的開放性顱腦損傷患者，應先在急診科行清創縫合，在操作過程中應嚴格執行三級防護措施。
3.對於住院的神經外科疾病患者，按其危險度分為三級進行病房分類管理。患者必須嚴格遵守醫院的規定，不走動、不串門、不聚集，且通過佩戴口罩等措施做好個人防護，原則上病房內不安排陪護人員，並禁止不必要的探視，患者的日常飲食由醫院食堂統一用餐車配送。
4.一旦患者確診為新型冠狀病毒肺炎，應立即予以隔離，同時立即上報所在醫院相關部門，對可能直接或間接接觸過患者的人群，包括接診醫護人員，均予以隔離觀察和排查。
5.對於暫時不需行腦部手術、已確診感染的患者，應嚴格按照新型冠狀病毒肺炎患者的處理流程轉運至定點醫院接受治療；如急需行腦部手術，則對手術室和單間隔離病房應嚴格按照三級防護要求進行消毒。
6.確診或疑似患者死亡後應迅速處理遺體。處理方法為：首先填塞口腔、鼻、耳、直腸等所有開放通道（可用3000mg/L含氯消毒劑或0.5%過氧乙酸棉球或紗布）；然後用雙層布單包裹遺體後裝入專用屍袋中，迅速以專用車輛送至指定地點火化[3]。
三、新型冠狀病毒肺炎患者的預警及其他患者的防護策略
（一）新型冠狀病毒肺炎患者的早期發現和預警
防控此次新型冠狀病毒肺炎疫情，及早發現和預警是最關鍵的步驟，1例新型冠狀病毒肺炎患者的漏診往往即可造成嚴重後果。因此，對確診和疑似病例，要做到早期發現、早期隔離、早期處理，避免疫情發生點狀甚至面狀擴展。由於新型冠狀病毒肺炎早期的臨床症狀缺乏特異性，目前僅能根據流行病學、臨床症狀、實驗室檢查、影像學表現、核酸檢測結果等多方面進行可疑病例的早期篩查和預警。同時，疫區醫護人員應遵循臨床診斷大於核酸檢測診斷的原則，不必過度拘泥於核酸檢測結果，寧可錯報，不可漏報。
（二）其他患者的防護策略
1.重視老年患者和具有嚴重基礎疾病患者的防護。新型冠狀病毒肺炎的另一顯著特點是病毒對老年人、具有基礎疾病人群的致病性以及感染後的致死率大大增加。對疑似患者和普通患者的分區管理必須嚴格執行，每個病區配備不同的醫護人員，最大程度避免交叉感染。神經外科重症監護病房患者病情危重，尤其是伴有意識障礙的患者，其多數並發肺部感染，機體免疫力較差，易合併新型冠狀病毒肺炎，因此要加強對這類患者的防護措施。有條件的情況下應予專人專護，加強患者的氣道管理，如提高吸痰的頻率，防止患者自行頻繁咳出導致痰液飛濺而增加傳染機會；此外，可加強腸道內營養，提高患者的機體免疫力；必要時每隔2d複查1次肺部CT和核酸檢測，做到早發現、早隔離。
2.警惕除呼吸系統之外的其他器官系統異常。近期發現，新型冠狀病毒肺炎有一個新的特點，即患者最終的結局並非源於肺炎造成的呼吸衰竭，而是發生心血管系統衰竭導致死亡。天津市出現的第一個死亡病例即為如此，此外亦有患者出現肝臟功能受損的報導。這一現象說明，除了呼吸系統，新型冠狀病毒肺炎亦可能導致心血管系統和其他系統損害。神經外科患者，尤其是腦血管病患者往往合併心血管疾病，因此在疫情期間，應密切關注這些患者的基本生命體徵、心血管系統、神經系統等情況，定期進行相關檢查，並積極予以對症處理，減少新型冠狀病毒肺炎對心腦血管和其他重要臟器的影響，做到早發現、早幹預。
3.重視患者的心理輔導和幹預。由於新型冠狀病毒是一種全新的病毒，目前對其了解有限，且具有高傳染性、疾病在小區域內的高暴發性、一些病例的病情進展迅速等特點，加之尚無有效的特異性藥物，在早期階段新型冠狀病毒肺炎疫情引起了住院患者和其他人群的恐慌。目前已發現，與既往的冠狀病毒相比，雖然新型冠狀病毒的感染人數明顯增加，但感染者的病死率遠遠低於前者，大多數患者可獲得較好的預後。華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院神經外科發生新型冠狀病毒肺炎的14名醫護人員中，經過積極治療後均痊癒出院。因此，醫護人員應對患者進行心理疏導，減輕其心理負擔，從而使患者積極配合治療。
四、神經外科門診的防控策略
針對新型冠狀病毒肺炎，神經外科門診實施的防控流程可參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》，主要包括門診的預檢分診制度，對於疑似和發熱患者均安排至發熱門診就診；其次是門診的管理和消毒措施。特別要強調的是，應指導患者正確佩戴口罩，且必須佩戴口罩後方可進入候診區。
五、神經外科病房的防控策略
（一）病房醫護人員的防控策略
1.醫護人員每次接觸患者後須進行徹底的清洗和消毒，尤其是手部，應使用消毒劑(75%乙醇或含氯消毒劑)仔細清洗2～3min。
2.如非必須，開展診療工作時，醫護人員與患者應保持1.5～2.0m的距離，同時儘量減少接觸的時間。必須使用霧化器、聽診器等設備時，醫護人員應避免接觸患者的分泌物。醫護人員在護理氣道開放的患者時，除了要做好三級防護外，還建議加用頭罩，避免患者的痰液飛濺至醫護人員的面頸部。同時，對於重症患者要增加吸痰的次數，避免患者咳痰後痰液飛濺。對於來自確診和疑似患者的體液標本、分泌物、排洩物或其使用過的物品，一律視為生物汙染物，並嚴格按照最高生物安全等級醫療廢物處理。
3.咽拭子核酸檢測是確診新型冠狀病毒肺炎的重要手段，但在取樣過程中具有較大風險，應由固定、高年資且經驗豐富的醫護人員統一取樣，並做好三級防護。
（二）病房管理和消毒
1.加強對住院患者和陪護人員的健康教育，要求病區內必須佩戴口罩，病區門口應張貼溫馨提示、宣傳欄張貼新型冠狀病毒的防護知識。嚴禁住院患者私自外出，嚴禁住院患者或陪護人員聚集。
2.所有病房須嚴格實行分層管理制度，按照危險度分為三級病房，即普通病房、疑似患者隔離病房、確診患者單間隔離病房；嚴格限制三級病房之間的人員流動，每一級別的病房配備不同的醫療治療組，避免交叉感染。
3.保持病房內空氣流通，每日保證通風2～3次，每次不少於30min。病房內的門把手、床沿、窗臺、牆壁開關等用500mg/L含氯消毒液定時清潔和消毒，每日2次[4]。
4.對於常用的血壓計、體溫計、聽診器等物品，不同級別病房應自行配備，避免交叉使用，如數量不足或因緊急情況需要借用其他病房的物品時，每次使用後必須進行徹底消毒。
六、神經外科手術室的防控策略
（一）手術室醫護人員防控策略
1.對於神經外科擇期手術患者，首先應做好術前篩查工作，按照新型冠狀病毒肺炎的診斷標準逐一排查，檢查結果均無異常後方可進行手術治療。然而，由於該疾病的潛伏期可能較長，醫護人員仍要做好二級防護。
2.對確診或疑似新型冠狀病毒肺炎的患者，原則上不安排擇期手術。如需急診開顱手術，醫務人員除採取三級防護外，還需要採取以下措施：（1）在負壓手術室中進行手術；（2）在手術更衣間內穿洗手衣、連體防護服（腳要包進去），佩戴口罩、帽子、手套、護目鏡、面屏，進入手術間後再佩戴一層帽子、穿一次性手術衣、再佩戴一層手套；（3）手術完畢後，所有暴露在外的物品（外層帽子、手術衣、防護服、外層手套、面屏、護目鏡）全部留在手術間內，包括病歷。手術過程中應儘量避免或減少氣管插管、氣管切開等增加傳染機會的操作。
3.無論是平診手術還是急診手術，在開顱過程中要格外謹慎，動作儘量輕柔，避免骨屑和血液飛濺，止血應徹底，防止滲出血液沿皮膚切口向周圍擴散。
4.凡需要入院的患者，其直系家屬必須閱讀並籤署特別疫情告知承諾書。
5.醫護人員和患者進入和離開手術室時應採取單向路徑，儘量避免在可疑汙染區的停留；手術室內須安裝紅外體溫測量設備，隨時對醫護人員和患者進行體溫測量並預警。
6.手術結束後，醫護人員先採用潔夫柔（內含乙醇和過氧化氫混合液）速幹手部消毒—脫隔離衣—摘除外層手套—速幹手部消毒，在手術室緩衝間脫掉防護服—速幹手部消毒—摘除護目鏡—脫手術帽—速幹手部消毒—摘除內層手套—速幹手部消毒後再離開緩衝間，然後摘除口罩，進行手部消毒，換清潔口罩出手術室，工作人員離開手術室時必須洗手並進行手部消毒。
（二）手術室管理和消毒工作
1.如患者需急診手術，術前醫生與患者家屬的談話應儘量通過電話進行並錄音，可採取非接觸式手術籤字。
2.手術室消毒：作為高危區域，手術室必須進行徹底消毒，手術室地面用5000mg/L含氯消毒溶液消毒30min；手術器械臺、麻醉儀器表面用2000mg/L含氯消毒溶液擦拭消毒；手術室內如有患者的血跡、分泌物等汙染物殘留，使用5000mg/L含氯消毒溶液處理後再進一步清理。
七、神經外科辦公區和生活區的防控策略
除了手術室和病房，醫護人員的辦公、生活區也是重要的潛在傳染區域，亦應予以重視。
1.醫護人員辦公室與病房須保持一定的安全距離，同時保證有良好的通風，有條件者可安裝靜電吸附式空氣淨化器。
2.對於經常使用的手機、固定電話、鍵盤、水杯、病歷夾等物品定期消毒，就餐時儘量保持距離，並減少交流。
3.同事之間的溝通儘可能通過電話、微信進行，減少醫務人員之間的直接接觸。
八、加強醫護人員面對新型冠狀病毒肺炎的知識培訓
新型冠狀病毒肺炎不同於以往任何一種傳染病，以往所熟知的常規防護和儲備的理論知識遠遠不夠，因此需加強神經外科醫護人員處理和預防新型冠狀病毒肺炎的理論知識。除了醫院的基礎培訓，亦強調對新型冠狀病毒肺炎的相關重要指南和流程的學習。在診療期間，尤其重視疑似病例的及早發現和隔離，嚴格執行各項防護安全措施，提高醫護人員的警惕性和執行力，以及面對緊急情況下的應急處理能力。
此次新型冠狀病毒肺炎作為突發的公共衛生事件，其致病人數和傳播範圍前所未有，對我國的醫療體系和應對能力提出了嚴峻的挑戰。華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院因早期條件的限制，導致多名醫護人員感染。然而，通過後期的積極應對，醫務人員未再出現新增感染病例。因此，只要充分提高對新型冠狀病毒肺炎的認識，尤其是新型冠狀病毒肺炎特點、傳播途徑的認識，做到早發現、早隔離、早處理、早治療，以及對醫護人員進行充分的防護升級和理論培訓，臨床醫生能夠科學地、有效地、從容地應對此次疫情，以保證神經外科診療的正常運行。
參考文獻
[1] 國家衛健委.新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)[EB/OL].[2020-02-19].http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7652m/202002/54e1ad5c2aac45c19eb541799bf637e9.shtml.
[2] 周旺.新型冠狀病毒感染肺炎預防手冊[M].武漢:湖北科學技術出版社,2020:1.
[3] 醫療廢物管理條例[EB/OL].[2020-01-28].https://baike.so.com/doc/4823026-5039615.html.
[4] 張文福,何俊美,帖金鳳,等. 冠狀病毒的抵抗力與消毒[J/OL]. 中國消毒學雜誌,2020(1):1-5[2020-02-01].http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.2672.R.20200130.1723.002.html.
原標題：《趙洪洋主任團隊：神經外科面對新冠肺的預防措施和流程》
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