柴胡類方證及宋元明清傷寒家柴胡類方證:
傷寒方證乄臟腑方證:
既具自性又具有獨立存在性,且具有普濟性的方、藥和中成藥:
氣鬱+食滯:
8開胸順氣丸證:
檳榔炒牽牛子陳皮木香姜厚樸醋三稜醋莪朮豬牙皂
消積化滯,行氣止痛。用於氣鬱食滯所致的胸脅脹滿、胃脘疼痛,噯氣嘔惡、食少納呆。
柴胡桂桂乾薑湯加附子:
柴胡桂枝幹姜湯合當歸芍藥散:
柴胡桂桂幹薑湯合半夏厚樸湯:?
半夏厚樸湯方證:
半夏厚樸湯加桔梗豆蔻方組:
四逆散方證:
八味解鬱湯方證:
八味除煩湯方證:
膽熱脾寒證:脾陽虛證:寒溼困脾證:?
柴胡桂桂乾薑湯方證與肝鬱不調證:?
少陽+太陰:與膽胃不和證:
少陽+太陰+少陰:
厥陰病主方:?
肝膽熱鬱、氣機不舒證+脾胃虛寒證:+少陰附子證:
【原方組成】柴胡半斤桂枝三兩(去皮)乾薑二兩瓜蔞根四兩黃芩三兩牡蠣二兩(熬)甘草二兩(炙)
【組成】柴胡120克 桂枝45克 乾薑30克 瓜蔞根60克 黃芩45克 牡蠣30克(熬) 甘草30克(炙)
【用法】以水2400毫升,煮取1200毫升,去滓,再煎取600毫升,溫服200毫升,日三服。初服微煩,復服汗出便愈。
【功用】@和解散寒,生津斂陰。
【主治】傷寒少陽證,往來寒熱,@寒重熱輕,胸脅滿微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,心煩;牡瘧寒多熱少,或但寒不熱。
【內涵應用】劉渡舟教授論柴胡桂枝幹薑湯的內涵與應用
柴胡桂枝幹薑湯見於《傷寒論》第147條,原文為「傷寒五六日,已發汗而復下之,胸脅滿微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解也。柴胡桂枝幹薑湯主之。」該方歷代均被認為是治療@少陽兼水飲的方劑,但臨床應用者寥寥無幾,其效果也不能令人滿意。
病機
l 論病機 主張膽熱脾寒
劉渡舟教授認為,《傷寒論》中少陽為半表半裡,是表裡傳變的樞機,少陽為樞,不僅是表證傳裡的樞機,也是@三陽病傳入三陰的樞機。所以少陽病多有兼見證,
如少陽兼表的柴胡桂枝湯證,
少陽兼裡實的大柴胡湯、柴胡加芒硝湯證。而柴胡桂枝幹薑湯正是與大柴胡湯證相對的方劑,是少陽兼裡虛寒之證。如此,則兼表兼裡,裡實裡虛俱備,少陽為樞之意義才完美。仲景於146條論少陽兼表的柴胡桂枝湯,緊接著在147條論少陽傳入太陰的柴胡桂枝幹薑湯證,其用意之深,令人玩味無窮。所以,劉老在其《傷寒論十四講》中云:「用本方和解少陽兼治脾寒,與大柴胡湯和解少陽兼治胃實相互發明,可見少陽為病影響脾胃時,需分寒熱虛實不同而治之。」
關於「膽熱脾寒」的提出,劉老是從北京中醫藥大學傷寒教研室第一任主任陳慎吾先生「少陽病有陰證機轉」悟而得之。筆者在跟隨劉老攻博侍診之時,劉老曾言,剛到北京中醫藥大學傷寒教研室任教之時,大家對本方的機理都感費解,陳老言柴胡桂枝幹薑湯「有陰證機轉」,劉老問何謂「陰證機轉」,陳老左顧而言他,不予明言。劉老牢記此言,苦思多年,結合臨床,方悟得其理。從此施治於臨床,屢獲奇效,可見劉老對醫道之執著,也反映了劉老悟性極高,不愧為中醫之大家。按膽熱脾寒對本方主證進行解釋,則順理成章。胸脅滿微結,但頭汗出,口渴,往來寒熱,心煩諸證,均為病在少陽,少陽樞機不利,膽熱鬱於上所致;@小便不利之因,一則少陽樞機不利,影響氣化,二則脾陽不足,津液轉輸不及所致;@而不嘔則是少陽之邪轉入太陰,未影響胃腑之故。仲景雖未明言大便情況,便溏之證在所難免,不言者,病變雖涉太陰,未必影響大便,故曰有「陰證機轉」也。此與太陽病提綱證未言「發熱」意義相同。
主證
2 抓主證 重視口苦便溏
劉老臨證,主張抓主證,對於柴胡桂枝幹薑湯的應用,劉老在其《傷寒論十四講》中明確指出,本方「治膽熱脾寒,氣化不利,津液不滋所致腹脹、大便溏瀉、小便不利、口渴、心煩、或脅痛控背、手指發麻、脈弦而緩、@舌淡苔白等證。」然就筆者隨診所見,劉老應用本方,則以口苦便溏為主證。思之,方悟其機理所在。既然是少陽兼太陰之證,當然應該有一個少陽主證,作為病在少陽的證據,又有一個太陰主證,作為病在太陰的證據,方能放膽使用本方。
劉老判斷病在少陽,以口苦為準。這也是他臨床應用柴胡類方的主要依據。劉老曾經說過,火之味苦,然他經之火甚少口苦,惟肝膽之火,則多見口苦,故口苦反映少陽的邪熱有現實意義。所以張仲景把口苦作為《傷寒論》少陽病提綱證的第一證。
便溏之證,是判斷太陰病的主要依據。《傷寒論》太陰病提綱為「太陰之為病,腹滿而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛,若下之,必胸下結硬。」突出了下利為重。所以劉渡舟教授認為,@陽明主闔,其大便秘結為實證,@太陰主開,其大便作瀉而為虛證。在臨床上,不論什麼病,及其時間多久,凡見到腹脹滿而又下利益甚者,應首先考慮太陰虛寒為病,則庶幾近之。就筆者隨診所見,劉老對於便溏之證,理解地極其靈活,或為腹瀉如水、或為溏瀉,甚至大便不成形者,也作便溏而使用本方。學者應以病機為準,靈活掌握,莫拘一證之有無,方能學好中醫。
應用
3 談應用 注重藥量調整
關於本方的臨床應用,劉渡舟教授在《傷寒論十四講》中寫道:「餘在臨床上用本方治療慢性肝炎,證見脅痛、腹脹、便溏、洩瀉、口乾者,往往有效。若糖尿病見有少陽病證者,本方也極合拍。」
劉渡舟教授初用本方取效,是用於治療肝炎腹脹。肝炎病人,由於長期服用苦寒清利肝膽之藥,往往造成熱毒未清,而脾陽已傷,出現@肝膽有熱,脾胃有寒的膽熱脾寒證。臨床不但可見肝區不適,口苦納差的肝膽熱鬱、氣機不疏之證,且常常見到腹脹便溏的脾胃虛寒證。肝膽氣機疏洩不利,加之脾虛不運,脾胃氣機升降失司,故以腹脹殊甚。又因太陰虛寒,故腹脹多於夜間發作或加重。此時治療,但清熱則脾陽更傷,溫脾陽則又恐助熱生毒,加重肝炎症狀。而劉老則能於經方中選擇柴胡桂枝幹薑湯治療該證,並且取得神奇療效,決非偶然,乃劉老精研經方,感悟而得。
治療
餘侍師一載,見劉老以此方治病取效者,非止肝炎一病。只要符合膽熱脾寒的病機,無論何病,用之皆效。如糖尿病胃腸功能紊亂,往往大便時溏時幹,或者數日不大便、或者連續數日大便日數次而瀉下不止,治療極難。用此方治療則能夠調理肝膽腸胃之功能,並用天花粉生津止渴,對糖尿病胃腸功能紊亂或者口渴口苦便溏者,正相合拍。其它如膽汁返流性胃炎、腹腔淋巴結腫大等病,劉老皆以此方治之而獲奇效。
(三工鄭香蘭柴胡桂枝幹姜湯+附子案:
臨床運用該方,當理解方義,靈活調整藥物的用量。該方之義,主要以柴胡、黃芩清利肝膽,以乾薑、炙甘草溫補脾陽,而桂枝則有交通寒熱陰陽的作用。臨床應用之時,便溏重者,重用乾薑,而減輕黃芩用量;口苦重者,加重黃芩用量,而減少乾薑用量。若不能掌握藥量調整之法,則徒用無益而反受其害,不可不慎。
8胃康靈膠囊:虛:
白芍
白及三七
甘草
茯苓延胡索海螵蛸顛茄浸膏
@柔肝和胃,散瘀,緩急止痛。用於肝胃不和、瘀血阻絡所致的胃脘疼痛、連及兩脅、噯氣、泛酸;慢性胃炎見上述症候者。
15疏肝健胃丸症:實:與四消丸氣食痰水:與開胸順氣丸氣鬱食阻證:
柴胡醋製香附醋製香櫞檳榔牽牛子炒青皮醋炒陳皮枳殼厚樸姜制檀香豆蔻延胡索醋炒白芍麩炒雞內金炒五靈脂醋製
疏肝開鬱,導滯和中15。用於肝胃不和引起的胃脘脹痛,胸脅滿悶,嘔吐吞酸,腹脹便秘
(左脅脹痛:
疏肝健胃丸+曲麥枳術丸: