▎藥明康德內容團隊編輯
一直以來，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）被稱作「壞」膽固醇，被認為是動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）重要的危險因素。近年來，除了LDL-C和甘油三酯，其他脂質指標在血脂管理和ASCVD發生發展中的作用也受到更多關注。
近日，發表在《美國心臟病學會雜誌》（JACC）的兩項大型研究帶來了重要的新證據。在西班牙一級預防PREDIMED試驗和哥本哈根一般人群研究（CGPS）中，LDL-C都不是導致ASCVD的主要脂質來源，與心臟疾病風險更有關的是血液中的殘留膽固醇——極低密度脂蛋白-膽固醇（VLDL-C）和中等密度脂蛋白-膽固醇（IDL-C），也可以近似理解為總膽固醇中去除LDL-C和HDL-C的膽固醇量。
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西班牙一級預防PREDIMED試驗
這是一項觀察性分析，在6901名心血管高風險老年人群中，評估了甘油三酯和殘留膽固醇治療對主要不良心血管事件（MACE）風險的影響。
截圖來源：Journal of the American College of Cardiology
在研究開始時，記錄了受試者的脂質水平。中位時間到4.8年的隨訪後，多變量調整分析發現：LDL-C和HDL-C均未顯示與MACE相關；而其他脂質都顯示了一定程度的顯著關聯。
甘油三酯每升高10 mg/dL，MACE風險升高4%；
非HDL-C每升高10 mg/dL，MACE風險升高5%；
殘留膽固醇每升高10 mg/dL，MACE風險升高21%。
研究人員還注意到，無論LDL-C水平是否達標≤100 mg/dL（2.59 mmol/L），與殘留膽固醇較低的人群相比，殘留膽固醇≥30 mg/dL（0.78 mmol/L）的人群MACE風險都更高。
論文作者，西班牙德爾瑪醫院醫學研究所（Hospital del Mar Medical Research Institute）Montserrat Fitó博士表示，「在我們研究的心血管高風險人群中，殘留膽固醇是影響MACE風險的主要成分；這些受試者的甘油三酯有一定升高，而且普遍在接受他汀類藥物的治療。」
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此外，患有動脈粥樣硬化血脂異常的人群（甘油三酯> 150 mg/dL且男性HDL-C
基於這些數據，研究團隊建議，對於不適合他汀類藥物治療或已經接受中高劑量治療的高危人群，針對殘留風險（甘油三酯或殘留膽固醇）進行治療，可能會比進一步降低LDL-C帶來更多獲益。當然，這仍然需要臨床試驗的驗證。他們補充指出，相較於現有常用降脂藥，「二十碳五烯酸乙酯（Vascepa），以及新型藥物，比如靶向ApoC-III and ANGPTL3 基因的反義RNA藥物，可以更大程度地降低甘油三酯。」
哥本哈根一般人群研究
已有研究表明，載脂蛋白B（apoB）在ASCVD的發展中起到重要作用。由於VLDL、LDL的組成都含有apoB，這項研究進一步評估了含apoB脂蛋白的VLDL-C和VLDL-甘油三酯在導致心梗中的影響。
截圖來源：Journal of the American College of Cardiology
研究納入了25,480名研究開始時沒有進行降脂治療、沒有心梗病史的受試者。在中位時間長達11年的隨訪過程中，1816名受試者被診斷出心梗。結合脂質水平分析、並調整其他影響因素後發現：
VLDL-C每升高1 mmol/L，心梗風險升高107%；
VLDL甘油三酯每升高1 mmol/L，心梗風險升高19%；
IDL-C每升高1 mmol/L，心梗風險升高438%；
LDL-C每升高1 mmol/L，心梗風險升高86%。
血漿apoB也與心梗有關，這是含動脈粥樣化apoB的LDL和VLDL的替代指標。血漿apoB每升高1 g/L，心梗風險增加121%。
進一步模型分析提示，在含apoB的脂蛋白引起的心梗風險中，VLDL-C解釋了50%，IDL和LDL-C共同解釋了29%，VLDL-甘油三酯則沒有影響。
因此，研究團隊認為，殘留膽固醇，尤其是VLDL-C，是導致ASCVD風險的主要因素。「當前對於重點降低LDL-C的關注可能需要重新評估。」研究通訊作者，哥本哈根大學醫院（Copenhagen University Hospital）B rge Nordestgaard博士表示。
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如何理解？
在JACC同期發表的社論文章中，西澳大利亞大學（University of Western Australia）John Burnett博士及其團隊指出，這兩項研究帶來了互補的結果，前者提示LDL不影響MACE，而後者表明LDL仍然起到一定作用，但不如VLDL-C的影響大。
截圖來源：Journal of the American College of Cardiology
但社論強調，對於臨床實踐而言，一項PREDIMED研究還「不足以抵消大量研究支持LDL-C對於ASCVD管理價值的證據」，儘管有新興證據指向殘留膽固醇，但這並不意味著我們現在就無需管理LDL-C。
同時，這兩項研究都是觀察性的，可能有殘留混雜因素和反向因果關聯。但社論以開放的目光看待這些不同於以往的證據。「如果這些發現可以不斷得到重現和驗證，那將味著ASCVD管理的潛在進展。可以預想的未來場景是，我們將在常規血脂檢測中增加檢測殘留膽固醇和其他新受到關注的血脂生物標誌物，以改善預後、指導預防性治療。」