名醫葉天士『最妙』變形金「方」——炙甘草湯

讓中醫成為一種生活方式。 青竹中醫

來源｜貳點玖億先生

葉桂（公元1666年～公元1745年），字天士，號香巖，別號南陽先生。江蘇吳縣（今江蘇蘇州）人，祖籍安徽歙縣，其高祖葉封山從安徽歙縣藍田村遷居蘇州，居上津橋畔，故葉桂晚年又號上官老人。

葉桂少承家學。祖父葉紫帆（一作子蕃），名時，醫德高尚，父親葉陽生，名朝採，醫術更精，葉桂十二歲時隨父親學醫，從小熟讀《內經》、《難經》等古籍，十四歲時父親去世，家貧難為生計，便開始行醫應診，同時拜父親的門人朱某為師，繼續學習。他二十四歲之前先後拜過師的名醫就有十七人，其中包括周揚俊、王子接等著名醫家，後人稱其「師門深廣」。

整個中國醫學史上，葉桂都是一位具有巨大貢獻的偉大醫家。四大溫病學家之一。後人稱其為「仲景、元化一流人也」。他首先是溫病學派的奠基人物，又是一位對兒科、婦科、內科、外科、五官科無所不精、貢獻很大的醫學大師。史書稱其「貫徹古今醫術」。無論其醫學理論，還是治學態度都是值得後人珍惜和學習的寶貴遺產。

史書稱其「切脈望色，如見五藏」，「治病多奇中」，十分神奇。他自己也說：「病有見證，有變證，必胸有成竹，乃可施之以方。」當時的尚書沈德潛曾為他立傳說：「以是名著朝野，即下至販夫豎子，遠至鄰省外服，無不知有葉桂先生，由其實至而名歸也。」可見當時其知名度之高。後人對其醫術總結說：診疾深明病源；立方不拘成法；投藥每有奇效；治療常多變通。史書亦稱「當時名滿天下」，為眾醫之冠。民間則普遍傳說其為「天醫星下凡」。傳記載其處理「疑難證」方法：「或就其平日嗜好而得救法；或他醫之方，略與變通服法；或竟不與藥，而使居處飲食消息之；或於無病時預知其病；或預斷數十年後：皆驗。」雖然史書盛讚其獨一無二的高超醫術，但對於民間廣傳的葉天士治病的神奇案例卻又不敢相信，稱其為「傳聞附會，往往涉於荒誕」，因而「不具錄」。若以當時老百姓的反映而論，葉桂可謂中醫史上醫名最著者。民間傳聞，特別是全國性的，絕非空穴來風，往往有其常人不可知解的原因，而「天醫星下凡」的說法也只有這一回。史官因為自己不能理解和接受，就「不具錄」其超常醫案，實為一憾。 

甘草湯之「神」

前面洋洋灑灑介紹了葉天士的輝煌成就，下面就具體說一個葉天士的常用方劑，甘草湯，以見其用藥之神。

炙甘草湯又稱復脈湯，出自《傷寒論》第177條：「傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。」用以治療傷寒後心陽受損，心陽虛衰，失於溫養，鼓動無力，心動失常，致心中悸動不寧。以炙甘草、人參、大棗益心氣，補脾氣；生地黃、麥門冬、阿膠、麻仁滋陰養血潤燥；姜、桂、酒辛溫，具有溫通心陽，通行血脈之功。諸藥合用，溫而不燥，通陽而不傷陰，滋陰而不損陽，陰陽調和，共奏益氣溫陽，滋陰養血，復脈定悸之功。「復脈」的重點，在於復脈中之陽。後世多用於治療以「脈結代，心動悸」為主症的各種疾病，本方為陰陽氣血並補之劑，凡屬陰血不足，陽氣衰憊，心氣虛弱者，均可加減應用。如孫思邈用其「治虛勞」病，症見「汗出而悶，脈結悸」；《外臺秘要》用治熱病傷陰的肺痿；《張氏醫通》用治「虛勞少血，津液內耗，心火自炎，致令燥熱乘肺，咯唾膿血」的病證。

現廣泛應用於心血管系統疾病，主要治療心律失常（早搏、心動過緩、房顫），病毒性心肌炎，病竇綜合症，擴張性心肌病等。也常用於汗證、白細胞減少症、季節性低血壓、特發性血小板減少性紫癜等。炙甘草湯治療以虛為主的心臟病療效顯著。 

在葉天士的《臨證指南醫案》中有大量「甘草湯化裁應用的記載，一如錢乙的六味地黃丸與腎氣丸一樣，葉天士看中了炙甘草湯中大量滋陰藥的組合，臨證時常去辛熱的姜、桂、酒，加白芍養陰柔肝，加雞子黃清心養血，加牡蠣斂汗固脫，加甘蔗汁滋陰清熱潤燥，加烏梅、五味子酸甘化陰生津止渴等等。在《臨證指南醫案・咳嗽・費十一》中指出：「則知理陽氣，當推建中；顧陰液，須投復脈。」將仲景的通陽復脈法變成滋陰生液及鹹寒甘潤法，擴展了炙甘草湯的應用範圍，應用重點主要是肝腎陰血虧的虛證。於仲景原意雖有陰陽緩急之異，但善師仲景之法，變通、擴大而用之，且極具創新之舉。葉天士《外感溫熱篇》指出：「舌淡紅無色者，或幹而色不榮者，當是胃津傷而氣無化液也，當用炙甘草湯，不可用寒涼藥。」變剛柔相濟之方為「柔緩之法」，同時也使後世有人錯誤地認為炙甘草湯的功效是養陰潤燥。《臨證指南醫案》中，葉天士主要將炙甘草湯應用在以下幾個方面。

（1）首先是溫病傷陰，溫熱、風溫、冬溫等，常常去參、桂、姜、酒，加青甘蔗汁，來養陰清熱。

如某，風溫熱伏，更劫其陰，日輕夜重，煩擾不寧。（風溫傷陰）生地、阿膠、麥冬、白芍、炙草、蔗漿（《臨證指南醫案・風溫》）。

（2）肝風內動，中風、頭風、痙厥等，常去薑桂或參，加雞子黃、白芍，以養陰增液息風。

如某，脈細促，神迷，舌縮言謇，耳聾，四肢牽引，牙關不緊，病已月餘，乃溫邪劫液，陽浮獨行，內風大震，變幻痙厥危，議以育陰熄風法，必得痙止神清，方有轉機。

阿膠（二錢）、雞子黃（一枚）、人參（秋石拌烘一錢）、天冬（一錢）、細生地（二錢）、白芍（一錢半）。又，神氣稍蘇，脈來斂靜，五液交涸，風陽尚動，滋液救其焚燎，清補和陽去熱，用藥全以甘寒，津液來復，可望向安。阿膠、人參、淡菜、鮮生地、天冬、川斛。毛，少陰不藏，溫邪深入，喘促汗出，渴不多飲，舌辛似縮，症非輕小，擬用復脈湯，為邪少虛多之治，去姜。又，舌絳汗洩，齒燥痰膩，熱劫津液，最防痙厥，復脈湯去薑桂。（《臨證指南醫案・痙厥》）

（3）陰虛陽亢，虛勞、咳嗽、吐血等，常去薑桂或參，加甘蔗汁、白芍，以養陰生津。某，脈虛細，夜熱晨寒，煩倦口渴，汗出，髒液已虧，當春氣外洩，宗《內經》凡元氣有傷，當與甘藥之例，陰虛者用復脈湯。炙甘草（七分）、人參（一錢）、阿膠（二錢）、火麻仁（一錢）、生地（二錢）、麥冬（一錢）、桂枝（三分）、生白芍（一錢半）。（《臨證指南醫案・虛勞》）

（4）血虛或氣血兩虛，胎前產後，常去參桂姜棗，加牡蠣，以滋陰養血，扶正固脫。如某，產後去血過多，陰虛陽實，頭中眩暈，汗出肉�，驚畏身熱等症，最易昏厥，苦辛氣味宜忌。生地、小麥、炙黑甘草、麥冬、阿膠、茯神、生左牡蠣。（《臨證指南醫案・產後》）

上文中的中風病機在葉天士以前，多以外邪立論，風邪入侵為主，如《金匱要略》：「夫風為病，當半身不遂。」金元之後，或有從痰有或從火立論，雜治不一。葉天士通過應用炙甘草湯治療肝腎真陰虧虛的基礎上，開創性地提出了內風論，認為肝腎真陰虧虛，水不涵木，肝陽上亢，內風旋動，批駁了過去那種雜治肝風的做法。

如：沈（四九）脈細而數。細為髒陰之虧。數為營液之耗。上年夏秋病傷。更因冬暖失藏。入春地氣升。肝木風動。遂令右肢偏痿。舌本絡強。言謇。都因根蒂有虧之症。庸俗洩氣降痰。發散攻風。再劫真陰。漸漸神憒如寐。倘加昏厥。將何療治。

議用仲景復脈法。（液虛風動）復脈湯去薑桂。（《臨證指南醫案・中風》）華雲岫在《臨證指南醫案・中風》後附的醫論中總結道：「今葉氏發明內風，乃身中陽氣之變動，肝為風髒，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內風時起，治以滋液熄風，濡養營絡，補陰潛陽，如虎潛固本復脈之類是也。」在治療中風、痙厥、肝風等病症時，常在加減炙甘草湯的基礎上加入龜板、龍骨、牡蠣龜膠、淡菜等血肉有情之品，指出：「夫精血皆有形，以草木無情之物為補益，聲氣必不相應.。餘以柔劑陽藥，通奇脈不滯，且血肉有情，栽培身內之精血，但王道無近功，多用自有益。」（《臨證指南醫案・虛勞・萬二七》）在推崇血肉有情之品填陰補虛的同時，葉天士在鹹寒滋陰息風的基礎上，主張使用介類藥物平肝潛鎮，「厥從肝起，其病在下，木必得水而生，陰水虧，斯陽風爍筋，而絡中熱沸即厥，拙擬血屬介類，味鹹入陰，青色入肝，潛陽為法。又，陰絡空隙，厥陽內風掀然鼓動而為厥，餘用鹹味入陰和陽，介類有情之潛伏。」（《臨證指南醫案・痙厥・顧》）創立了「血肉填陰」和「介類潛陽」法。

吳鞠通之創新——復脈湯

吳鞠通在學習葉天士經驗的基礎上，總結創出加減復脈湯、一甲復脈湯、二甲復脈湯、三甲復脈湯、大定風珠等一系列方劑，用於溫病後期肝腎陰虧之證，使葉天士的鹹寒滋陰及介類潛陽學說得到了發展。

加減復脈湯由炙甘草湯去人參、桂枝、生薑、大棗、清酒加白芍而成，以甘潤存津立法，為滋陰養液之方，用於治療溫熱病深入下焦，肝腎陰傷，主治下焦溫熱傷及肝腎之陰者。

溫病熱在下焦，出現陰虛熱熾，陰液下洩，症見便溏者，則宜滋陰固攝，當選一甲復脈湯，方由加減復脈湯去麻仁加牡蠣而成。

若真陰欲竭，虛風將起，證見手指蠕動者，治宜滋陰潛陽，以加減復脈湯加生牡蠣五錢，生鱉甲八錢，以滋陰潛陽熄風，名二甲復脈湯。方中以加減復脈湯諸藥復其陰，用生牡蠣、生鱉甲二味質地沉重的甲殼藥滋陰清熱，重鎮潛陽，以熄虛風。

若兼心中內風大動，甚則心中痛，脈象細促，此乃溫熱傷陰，陰虧已甚，虛風內動，治宜滋陰熄風，用三甲復脈湯主之，即在二甲復脈湯中加生龜板一兩以助滋陰熄風之力。

若見神疲倦怠，脈氣虛弱，舌絳苔少，有時時欲脫之勢者，為真陰大虧，虛風內動，急宜味厚滋補之品以滋陰養液，柔肝熄風，用大定風珠主之。大定風珠是由三甲復脈湯加五味子、雞子黃組成。五味子味酸性溫，有益氣斂陰，益精，養五臟之功，乃生津之要藥，收斂之妙品，雞子黃能補脾精而益胃液，具有滋陰潤燥，養血熄風之功，兩藥合用補陰液而熄內風。麥門冬、生地黃、白芍滋陰柔肝。龜板、鱉甲滋陰潛陽。麻仁養陰潤燥。牡蠣平肝潛陽。五味子、炙甘草酸甘化陰。諸藥相合，有滋陰養液，柔肝熄風之效。兼俱滋陰養血，潛陽熄風與補氣生津，斂陰固脫之功，是挽回陰陽俱亡的急救之方。

吳鞠通在《溫病條辨》中說：「在仲景當日，治傷於寒者之脈結代，自有取於參、桂、姜、棗以復脈之陽，今傷於溫者之陽亢陰竭，不得再補其陽也，用古法而不拘用古方，醫者之化裁也。」

程門雪在《學習<金匱>的點滴體會》中給葉天士以高度評價指出：「天士為善用經方之法者，歷來諸家之用經方，當以此翁為最善於化裁。」由其使用炙甘草湯的種種創新，即可以窺之一斑。同時，也給我們提供學習和使用經方的方法，如歐陽修所說，得其意而忘其形。

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 排版/ 冠劍君 校對/青竹學術部 

本文主要內容來源於《淺析甘草湯在<臨證指南醫案>中的應用》，本文圖片來自百度及攝圖網，版權歸原作者所有，如有侵權，請聯繫我們。

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