周遜 腎內科主任
這是筆者一月前收治的一位腎病患者，年齡僅為34歲的青年男性，姓耿。耿先生被發現患有腎臟疾病的時間僅為三個月，而且是因視物模糊去醫院測量血壓（BP 180/130mmHg）後診斷為3級高血壓並由眼科醫生建議檢查腎功能才發現血肌酐高達550μmol/L，進而被為診斷為慢性腎衰竭。從之前的視物模糊、到發現高血壓，再到後來診斷為慢性腎衰竭，在這三個月期間及之前相當長時間，誰都看不出耿先生是有病的人，更不要說已處於嚴重階段的慢性腎臟病了。
來我院時，仍然看不出耿先生患有腎衰竭疾病：面色尚可、無顏面及下肢浮腫、尿量並未減少、無肉眼血尿、無尿急尿痛、無明顯四肢乏力、能吃能喝能睡、無噁心嘔吐、無頭痛頭昏、無心慌胸悶等等。然而，經過我們進一步檢查，耿先生的相關化驗指標仍處於嚴重超標狀態。
耿先生的部分檢查指標，見如下圖片。
尿蛋白明顯高於正常範圍
血肌酐及內生肌酐清除率等指標明顯異常
彩超顯示雙腎明顯萎縮
根據如上檢查結果，結合其它化驗檢查及既往病史，導致耿先生慢性腎衰竭的原發病應考慮為慢性腎炎症候群。基本可以排除繼發性腎臟病，如狼瘡性腎炎、高血壓性腎損害、B肝病毒相關腎炎、過敏性紫癜性腎炎及糖尿病腎病等疾病。這是因為：耿先生無「狼瘡」相關表現（無關節痛、無面部紅斑、抗ds-DNA抗體及血C3等指標均正常），可排除狼瘡性腎炎；高血壓病史僅為三個月且24小時尿蛋白定量遠遠超過1.0克，不考慮高血壓性腎損害；患者無B肝病史，檢查B肝兩對半也無異常，可排除B肝病毒相關腎炎；患者無皮膚過敏表現，也無過敏性紫癜病史，因而不考慮由過敏性紫癜性腎炎引起的慢性腎衰竭；患者也無糖尿病病史，入院檢查也無血糖升高，根本不考慮為糖尿病腎病；耿先生也無其它繼發性腎臟病表現。因此，其原發病診斷為慢性腎小球腎炎。
而慢性腎小球腎炎的病理類型有多種多樣，常見的有輕微病變、繫膜增生性腎炎（包括IgA腎病與非IgA繫膜增生性腎炎）、繫膜毛細血管性腎小球腎炎（也叫膜增殖性腎小球腎炎）、膜性腎病及局灶節段性腎小球硬化等，慢性腎小球腎炎進展至後期，病理類型可轉化為嚴重的硬化性腎小球腎炎。本該考慮行腎穿刺活檢以進一步明確其病理類型的診斷，但由於耿先生的雙腎已經萎縮，慢性腎臟病已接近5期，而且並無繼發性腎臟病的可能。因此，對其作腎穿刺檢查的意義並不大，就算知道是哪一種病理類型，也並無特殊針對性的治療措施，還是原來未穿刺時的治療方案，從而放棄做腎穿刺的打算，也就是說完全沒有做腎穿刺活檢的必要。
入院後，我們主要採取的是綜合治療措施：控制血壓達標、糾正腎性貧血、降血尿酸、防止高鉀血症、保護心腦血管、給予低鹽及優質低蛋白飲食，以及使用含有大黃的中成藥及中藥辨證施治等治療。目前該患者的病情已趨於穩定，耿先生的血壓、血紅蛋白、血尿酸及腎功能等指標均已好轉或穩定。儘管如此，耿先生的最終結局仍是尿毒症，最後仍需接受腎臟替代治療（透析或腎移植）。
讀者看到這裡時，會為耿先生感到惋惜，同時也會想，誰都看不出耿先生患有腎病，難道就真的沒有辦法早一點發現腎病了嗎？我們知道，慢性腎臟病從剛開始出現腎小球輕微炎症或損傷，到病變越來越重，再到血肌酐輕度升高或肌酐清除率略有下降，再到後來的血肌酐明顯升高及肌酐清除率顯著下降，往往需要一個長期過程，短則三五年，長則十餘甚至更久，這在相對漫長的發生與發展過程中，腎病不可能不留下任何蛛絲馬跡的，只是有的症狀不明顯而已，或許有的視而不見而已，比如面色稍差、略感乏力、尿中夾沫及夜尿增多等等。如若耿先生能做到早期識別，或許可以早發現，從而為早期幹預與治療提供機會，不至於發展到如今慢性腎臟病嚴重階段。另外，還可以通過簡單的體格檢查，如測量血壓等，然後進一步追查，也是可以早一些發現腎臟疾病的。可是，這一切的一切都給錯過了。
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