每月28號，新北區奔牛鎮金牛社區的大爺大媽們總是帶著自己的慢性病口服藥早早來到醫院，等候著家庭醫生來測血壓、量血糖，拉著醫生聊聊自己近階段的用藥情況。
作為奔牛人民醫院金牛社區家庭醫生籤約團隊的負責人，主任醫師張鵬飛有幾次特意買了煮雞蛋和熱饅頭，方便社區居民做完隨訪後吃，讓大家安心聽接下來的健康知識講座，豐富居民對慢性病的認知，從而促進健康行為的產生。
金牛社區是奔牛鎮最大的資深老社區，老年人及慢性病患者居多。深入基層、紮根群眾，結合公共衛生服務要求，金牛社區家醫團隊為社區常住居民提供了家醫籤約、健康檔案建立、常見病和多發病的診療、高血壓和糖尿病等慢性病管理、各類健康宣教。
張鵬飛嚴格要求自己，努力提高自己的專業知識水平。為進一步提高慢性病患者的精準管理，依託與常州二院內分泌代謝科組建的「成金羅教授工作站」，他積極創新慢性病管理模式，打造「糖尿病網際網路+三級管理」模式。糖尿病患者端血糖出現異常時，特別是出現嚴重血糖異常時醫生端會發出警報，張鵬飛會及時通過電話進行個性化指導。針對頑固性血糖異常者，他會通過醫聯體綠色通道預約常州二院內分泌代謝科專家進行追蹤診療或定向轉診等。
近日，金牛社區的顧先生電話突然響起：「今天早上監測到您的血糖2.7，很危險，現在趕快喝點糖水，然後讓家人陪同來我們醫院，我在內科門診等你啊！」原來是早上7點不到，張鵬飛在醫生端檢測到他的血糖有異常，及時打來的提醒電話。事後顧先生感慨：「早上打了胰島素，只感覺暈乎乎的，也沒放心上，還準備開車去上班了呢！幸虧張醫生電話提醒了我，想想都後怕的，感謝張醫生，現在我們大家都很信任家庭醫生！」
這種創新「糖尿病網際網路+三級管理」模式降低了糖尿病併發症的發生，極大方便了群眾，讓人民群眾真正有獲得感和幸福感。2019年，張鵬飛帶領團隊開展了基層糖尿病及併發症篩查項目江蘇站活動，成功篩查幹預糖尿病174人，篩選糖尿病高危人群，開展個性化健康教育和隨訪指導，進行早期健康幹預，降低糖尿病的發病率。
他帶領團隊共開展健康知識講座5場，發放慢性病宣傳資料900餘份。特別對社區889名高血壓患者，213名糖尿病患者及其他重點人群建立了健康檔案，通過APP平臺預約慢性病病人定時定點進行每年4次隨訪及個性化指導。成為了金牛社區慢性病患者的貼心人，全力推進家庭醫生籤約服務提質增效。 葉苗 趙霅煜