美國長期護理保障制度的公共保障體系，內置於醫療保障體系之內，未形成獨立的制度安排。Medicare、Medicaid及退伍軍人醫療保險本身包含一定的長期護理服務。美國商業長期護理保險自1974年誕生首份保單以來，保險產品日益規範，主要為中、高產階級提供服務。
美國年均長期護理支出（不包括無償的家庭照顧）已經接近2750億美元，其中23%由家庭支付，不到3%由商業長期護理保險支付。進入21世紀，隨著虧損大面積爆發，美國長期護理保險行業萎縮，規模日益下降。家庭提供的無償護理服務的估值為每年4500億美元。
啟示一：警惕社會保障過度補貼，長護服務資源開放共享
老齡化問題是全球難題，在美國，只有10%~20%的最富有的家庭能夠依靠儲蓄來消化昂貴的長期護理服務支出帶來的財務風險。有償長期護理服務是導致老年人破產的主要原因，這表明長期護理保險費用的支出具有可投保風險的特徵。
由於Medicare、Medicaid及退伍軍人醫療保險對長期護理服務的補貼力度大，不僅對這些社會保障制度造成巨大財務負擔，也給商業長期護理保險的運行及拓展帶來強烈擠出效應。一定程度上，也使長護服務資源的市場定價保持在高位。
從這些經驗看，我國在摸索建立長期護理保險制度時，應在早期適當控制財政補貼比例及水平，在與基本國情相適應、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協調的籌資機制下，探索將任何形式的財政補貼暫時列為「第二支付手段」。
與此同時，也要保證長護服務資源的快速成長和高性價比。筆者以為，鑑於美國商業長期護理保險萎縮的教訓，長護服務資源應考慮對商保以折扣價格提供服務，商保也應考慮借鑑「管理式醫療」做法，採取共建共用的模式支持供給側發展。
據報導，截至2008年，美國21個州出臺並實施了相關稅收優惠政策，降低購買長期護理保險成本約5%，使自願參保人數僅增加2.7%。2018年，美國購買長期護理保險者共有35萬人，其中84%是嵌入式長期護理保險。當年長期護理保險公司支付給理賠客戶的數量中，女性佔64%。
啟示二：認清長期護理保險巨大發展空間，建立市場體系
據估計，美國65歲及以上的人群中，70%的人在一生中需要長期護理服務，平均需要長期護理服務時間為3年；80%的老人需要至少1年的護理設施長期護理服務。大多數個人和家庭沒有能力通過自己的收入和資產來支付長期護理服務費用。
筆者認為，（半）失能、失智狀態的老年人群是綜合保障的巨大缺口，但多層次保障體系中的商業醫療保險無法覆蓋基本生活護理，重疾險無法覆蓋保障病種以外的範圍。比如：慢性病發病率隨老年人年齡增加而快速提高，目前缺少適合保障。
在健康中國倡議下，帶病生存、患者生命質量、生活質量均應被重視和保護。商業長期護理保險無論對保守治療或支持性治療都有綜合保障功能，這是吸引用戶參保的一大特徵。為吸引較年輕人群參保，建議採取部分積累制，兼顧統籌和個帳。
商業長期護理保險為保持續、保承諾，與商業長期醫療保險一樣，也有權利調整費率。這正是美國一些商保產品關門大吉的原因。有鑑於此，筆者建議，建立「保單被迫流動、選擇業內承接」的機制，以利應對個別產品關閉，避免行業用戶流失。
這樣處理，當然也是為了維護用戶權益。具體操作方面，可由決定關閉具體產品的商保公司向用戶、業內夥伴公開提議保單流動方案。由其他業內夥伴提出承接條件與內容，由獨立、專業的第三方評估機構承擔銜接計算和調整，有可能簡化為通識係數。
按照年齡分組，50~54歲購買者佔16.2%，55~59歲購買者佔24.7%，60~64歲購買者佔23.2%，65~69歲購買者佔12.3%。2018年，80歲以上開始理賠的案例佔70%。因康復而結束賠付的案例佔14%；因死亡而結束賠付的案例佔72.5%；因待遇用盡而結束賠付的案例佔13.5%。
我國2030年老齡化率達到17.2%，2050年老齡人口達將到3.49億。加強對家庭照顧者的培訓和支持，也是減輕長期護理保障體系壓力的主要途徑。
啟示三：依託長期護理保險調劑購買價格，建立較好標準
鑑於長期護理保險的參保年限較長，退保率的風險相對較大，建議在保險基金運行上，保證安全的前提下，儘量向「現收現付」靠近。我國長期護理保險正處於起步階段，為支持供方服務標準及內涵建設，正可以實施兩項傾斜做法：
一是依託長期護理保險適度調劑服務價格，可以體現這項保險制度對長護服務價格的績效加成、利潤層保護。當然，基於戰略購買角度的「薄利多銷」是另一碼事。二是階段性地努力改造、塑造機構服務能力，體現一定標杆。
長遠看，必然加強居家照護的比重。為此，商業長期護理保險應考慮：一是只提供實物服務或讓用戶覺得選擇服務比選擇資金更划算、專業；二是在「對家庭照顧者的培訓和支持」時，應堅持用戶權利與公平，將增值部分回饋給用戶。
（作者系醫保領域研究者，絲路國際產能合作促進中心研究員）
文章作者
萬祺
（責任編輯：李亦斐 HF063）