我們想讓你知道的是：
癌症治療日新月異，掌握最新腫瘤基因檢測、免疫療法、質子治療，好好和醫師討論，選擇最適合自己的治療方式，治癌永遠有希望。
文：陳俊辰
癌症有5大治療方式：手術、化學治療、放射線治療、標靶治療、免疫療法。如果拉長時間縱深，120年前的病人已在進出開刀房，百年前開始有放療，70多年前出現化療，21年前標靶藥問世，5年前有了第一小瓶免疫新藥。明星科技崛起的間隔愈來愈短，癌友的路愈走愈寬。
2016年，48歲的許先生腰痛在臺中看骨科，卻檢查出小細胞肺癌晚期合併骨轉移，「痛到走路都很費力，」他苦笑。根據統計，能活過2年的晚期小細胞肺癌患者不到一成，他轉到臺北就醫時，醫師熱療、放射線治療、化療、免疫療法多管齊下，一一收拾各處腫瘤，現在每2週回醫院用靜脈滴注打一次免疫治療藥物，控制良好。許先生手腳靈活、聲音輕快地說：「現在我幾乎跟正常人一樣。」
癌症是人生的轉折點，一旦無常臨頭，病友才驚覺對安度它的方法懂得實在太少。幸好，醫學武器愈來愈多、多管齊下，是現在治療癌症的寫照。目前最夯的3大治癌明星，首先是醫院和數十家生技公司推出上百種「基因檢測」套餐，準確檢驗出哪個基因出問題，一顆藥精準擊中癌細胞死穴。第二是免疫療法，透過活化免疫系統殲滅癌細胞，有機會治好部分癌症。第三是老牌療法放射線治療也推出新一代質子治療，利用質子射線取代一般放療的高能量光子，不誤傷正常組織、降低副作用。
這些科技已走進病房，是癌友眼前就可以用得到的利器。不過，好幾位治癌經驗豐富的權威醫師不約而同表示，回顧癌症治療歷史就會知道，每種療法剛推出時總會被追捧成完美解方，因此不要過度迷信。另外，伴隨高科技而來的高價格，也需要患者和醫師多加思量。
許多癌友被問過要不要做「基因檢測」，看到宣稱能「掌握治療先機」、「精準找到能消滅腫瘤的藥」，不由得燃起希望。對於一部分癌友，這樣的理想已成真。「1997年第一個標靶藥問世，能有效殺死帶有特定基因突變的癌細胞，檢驗基因開始變得很重要，」臺北榮民總醫院病理檢驗部部主任、前臺灣病理學會理事長周德盈點破關鍵。
「傳統病理切片診斷癌症，醫師會遇上的狀況是，顯微鏡下兩個病人的癌細胞形態相似，例如都是肺腺癌，可是同一顆藥就是一人有效、一人沒效。有了基因分析，就會發現原來兩人的癌細胞有不同突變，所以對藥的反應大不同。」現在會細分出帶EGFR、帶ALK、帶ROS1突變等不同的肺腺癌，各有對應的藥物，直搗腫瘤要害。
也由於一種標靶藥不包治所有病人，過去醫師必須先試試一種藥有沒有效，不行再換另一種，治療黃金時間流失，也造成副作用和病患的不安。現在一攤開一份完整全面的檢測報告，該優先用哪種藥，清楚分明。
癌友和醫師最害怕的是腫瘤在縮小後又復發，面臨癌細胞捲土重來，基因檢測也能幫忙再次找出最有效的藥。
「現在許多癌症都有guideline（治療準則），告訴醫師可以怎麼治，例如先動手術或放化療，接著第一線先用大型臨床試驗證實有效的某個標靶藥；出現抗藥性，再換第二、第三線……，」臺北榮民總醫院腫瘤醫學部主治醫師陳明晃說。「基因檢測的價值主要在標準治療步驟碰壁或用罄時，提示你用某個藥成功機會大。」
趨吉、避兇，周德盈比喻治癌過程像「在漆黑的森林裡找路」，分析基因則「像是立好路標，每走一段，就知道該轉哪條岔路，而且能猜估成功機率有多少。」
在早期，檢驗是跟著病情轉折點走，一次測一個基因；近年因為技術進步，市面出現不少「多突變位點檢測」套餐，多個突變位置一把抓，周德盈指出。
但他也透露，現在並不是每家檢測機構都能做到「量身訂做，精準到位」。更大的問題是，打著基因檢測旗號的公司很多，可是沒有政府或官方委託的公正單位監管品質，實驗室潔淨、操作人員技術、報告正確性，全是各自表述。「良莠不齊！」他很為病友焦慮。
再者，基因檢測仍有極限，周德盈直言：「測到突變，然後呢？病患必須了解，現在不一定有能針對該突變的標靶藥可用。」DNA分析技術跑在前端，醫藥發展還在後頭喘籲籲追趕。
他建議，如果癌友想做基因檢測，現階段還是透過醫院，將檢體送到院內或和醫院合作的檢測單位，至少可多一層保障。至於最根本的品質認證問題，「真的需要政府，例如衛福部趕快出面，積極推動！」他呼籲。
臺北榮民總醫院腫瘤醫學部主治醫師陳明晃提醒：
做了腫瘤基因檢測不一定有藥可用。整體而言，目前基因檢測平均只能幫10～20％病患找到可能有效的標靶藥，有些癌如肺癌機會較高，有些癌則較低。
1、費用高。檢測單一基因數千元起跳，多位點突變檢測至少數萬到十幾萬。
2、等待分析報告耗時。若是生命被評估只剩數個月的危急病人，做檢測有可能緩不濟急。
3、先查詢有較多新藥臨床試驗的醫院，到該院做基因檢測比較好，若檢驗出突變，可爭取參加試驗，用到新藥。
檢驗基因需在有嚴謹品管的實驗室才能進行，但臺灣仍欠缺品管制度。臺北榮民總醫院病理檢驗部部主任周德盈展示部分檢測儀器（左圖），他手中的特製晶片是檢測DNA流程的關鍵裝置之一（右圖）。
臺大醫學院附設癌醫中心醫院院長鄭安理在2016年底一場醫學年會上，秀出一張投影片，一位復發多次的肝癌病人腫瘤轉移到肺，投予免疫藥物1個月後整個肺部變得乾乾淨淨。他指出，標靶藥和化療會因為癌細胞突變產生抗藥性，免疫治療則相反，突變增加，癌細胞愈可能因為和正常細胞「不一樣」被免疫系統揪出來，「免疫治療的特質能補標靶跟化療不足之處，」他演講時表示。
也因為免疫療法不斷傳出神奇的病例，全球大藥廠和醫院一窩蜂投入，這把火燒得堪稱空前。從數字就看得很清楚，臺北榮民總醫院腫瘤免疫治療中心主任顏厥全告訴《康健》記者，「現在全世界研發中的免疫治療新藥超過2000個，估計有1000個以上臨床試驗正在進行。」2000？我們吃一驚，沒多一個0？顏厥全點頭說：「沒有錯。」
現有免疫療法可分為藥物、細胞治療和疫苗3大類。藥物是目前臨床上最廣泛運用的免疫治療。人體免疫細胞在體內24小時巡邏，一碰上不健康的細胞立刻清除，但狡猾的癌細胞會用各種手段偽裝自己。新光紀念醫院腫瘤治療科主任季匡華比喻：「藥打進血管，能促使免疫系統重新辨認出壞細胞。如果要準確形容，免疫療法把免疫細胞變成『召之即來（會自動追蹤癌細胞）、來之即戰（一接觸癌細胞就將之殺死）』的強力部隊。」
免疫細胞療法則是從體外注射新一批免疫細胞生力軍助陣殺敵，其中目前最受期待的是2017年剛上市的「嵌合抗原受體T細胞（CAR-T）」療法。疫苗則是像打流感預防針一樣，事先讓身體對癌細胞產生抵抗力。
季匡華指出，免疫療法有機會長期制服腫瘤甚或達到「完全緩解」，且因為它是活化本有的免疫細胞，比化療或標靶藥毒性低，因此一般來說，副作用較小；又因為是動員免疫系統，基本上不會像標靶藥有使用一段時間後出現抗藥性的問題。
免疫藥物不是對每個病人都能生效，以晚期肺癌為例，臺大醫院一項研究指出只對2成左右病人有效。不過，免疫療法的特性是，雖然病患的有效比率不高，每種免疫藥都能「一個打十個」，對付好幾種癌症。顏厥全指出，目前美國開放免疫藥物的適應症包括肺癌、頭頸癌、胃癌、膀胱癌、何杰金氏淋巴瘤、肝癌等。「還會愈來愈多，因為免疫治療是全新的療法，幾乎全身上下的癌症都有臨床試驗正在進行，希望累積更多臨床數據和經驗，並擴大免疫療法的適用範圍。」
「現階段，如果病患已經試過其他所有方式都效果差，醫師可能會詢問要不要用免疫治療一搏。」季匡華及顏厥全異口同聲點出一個關鍵，免疫治療目前只在極少數癌症有臨床證據支持可以跳過手術、放化療，第一線就直接使用，絕大部分都還是用在後線治療。
為什麼大多數醫師不推薦一開始就打免疫藥，或至少不會當作第一線的唯一療法？季匡華解釋，因為「免疫系統能認出腫瘤的最重要前提是，要有癌細胞死掉後釋放出來的細胞碎片（腫瘤抗原），人體才能拿來當『教材』訓練出有搜敵能力的免疫細胞。如果不經手術或放化療先殺掉夠多的癌細胞，抗原不會釋出，免疫部隊很難動起來。」
而一旦開始用免疫藥物，一個月開銷10幾到20多萬元跑不掉，「我一個月藥費大概13萬多，還是得用啊，不然怎麼辦？」一位癌友在救回性命的喜悅中也透出無奈。
也因為昂貴，像進行標靶治療前先做腫瘤基因檢測，檢查是否有基因突變來預估藥物療效就很要緊。不過，目前對於免疫療法的療效預測因子仍有很多爭議，「全球都急著做更多研究，找出好的預測因子，」顏厥全說。
另方面，如果藥有效，少數患者的免疫細胞可能殺紅了眼，連正常細胞一起殺掉，導致肺、腎、腸發炎或關節疼痛等嚴重副作用。「定期回診很重要，讓主治醫師能掌握你的情況；如果覺得身體不對勁，比如忽然開始咳嗽、拉肚子、關節痛，也記得儘快找醫師，」季匡華提醒。
完全緩解：醫學很難談「治癒」癌症，因為沒有醫師敢打包票一輩子不會復發。目前有少數血癌、黑色素細胞瘤、腦癌等癌症患者，在5年的觀察期中未復發、病理檢體也檢查不到癌細胞，稱為「完全緩解」。對於某些病人，和痊癒的意思相近。
1、臺灣坊間有不少產品濫用「免疫療法」字眼，建議病友仍要到醫院就診，過專業醫師詳細評估再進行治療。
2、目前臺灣只核准免疫藥物治療，許多診所或生技公司標榜「細胞療法」，宣稱可以抽出免疫細胞，培養增殖後再打回血管內抗癌，現在仍不合法。
3、已經在治療的癌友要定期回診，以免突然發生副作用，措手不及。
質子治療俗稱「質子刀」，是近幾年討論度最高的放射線治療選擇，全臺灣北、中、南多家大醫院計劃增設質子設備，甚且已建立亞洲最大的質子中心。
「它的強項是，能事先設定好質子射線進入身體多深以後會釋放出最大能量。如果拿儀器測輻射強度，只要到了設定界線後面，輻射劑量馬上降到幾乎是零，不會傷到腫瘤後方的正常組織。」林口長庚紀念醫院放射腫瘤科副主任王俊傑明快地說：「例如肝癌就是一個質子治療比其他放療有優勢的例子，臺灣肝癌患者很多都有B型或C型肝炎，肝功能差，質子刀不波及肝臟其他部分，可以儘量保存剩餘的肝功能。」
根據臺灣數家質子中心的說明，質子治療分為散射和筆尖掃描式。打個比方，散射式就像汽車的車頭燈，適用於腫瘤形狀較不複雜、或是腫瘤位在會移動的器官上，例如肺癌、肝癌；筆尖式則是利用一條細細的質子光束，掃瞄出所需要的治療範圍，較能在不會移動的器官上準確定出形狀不規則的腫瘤邊界，例如頭頸癌。
王俊傑解釋，質子治療前的準備工作和傳統光子治療差不多，患者要根據電腦斷層或磁振造影定位出腫瘤形狀，後續由物理師訂出治療計劃，並根據治療方式來決定是否製作輔助器具，例如能遮擋多餘射線的金屬板。
質子治療室。圖片來源：林口長庚紀念醫院提供
雖然質子刀有優勢，「患者最猶豫的是價格問題，」王俊傑在診間看過太多為錢煩惱的癌友家庭。他習慣隨手捉起筆畫出腫瘤位置解釋療程、並和病友討論相關費用。一個完整療程依病況常需照5～30次，目前單次2萬元出頭，整個療程是筆不小的數目。他持平地說：「要選傳統放療或質子治療，完全要看是哪種癌、腫瘤位置、病人的身體和經濟狀況，人人不同。」
例如肺癌，「如果腫瘤長在靠近身體中線，質子刀的確比一般放療好，因為能避免心臟和另一側肺受傷害。」反過來說，「如果腫瘤就直接長在想要避開的重要器官，例如腦幹、或是唾液腺上，那希望利用質子保護這些正常組織的特性，就沒辦法發揮出來。」
王俊傑指出，質子射束到了腫瘤後方，劑量快速下降的特性，也造成質子治療對腫瘤深度的改變非常敏感。對於每天位置移動性較大的器官如子宮（會受其他臟器擠壓）或膀胱（有尿會膨脹）等，在治療上需要特別的注意。
如果癌細胞已經轉移到其他器官，或是已經蔓延開來如多發性肝癌、瀰漫性肺轉移等，這些狀況需要配合全身性的治療如化療、標靶或免疫治療，質子治療最多擔任輔助的角色。
「不是新的、貴的治療就一定效果好。做治療前，記得多問、多比較，例如詢問第二意見，找到適合你的才是最好的治療，」王俊傑建議。
1、先和主治醫討論清楚你的癌症、期別適不適合用質子治療。
2、質子治療不能取代大部分的手術，應該依照病情需求，選擇最適合的治療。
3、雖然比傳統光子治療常有較佳的放射劑量分布，但費用較昂貴，可問問第二意見，仔細想清楚。
如果你喜歡本文，請分享到朋友圈，想要獲得更多信息，請關注我。