目前，我國基本醫療保險的統籌層次，從嚴格的意義上來講，除直轄市外，基本上還停留在縣級統籌這個層面上。統籌層次過低，帶來的主要問題：一是醫保基金調劑能力有限、抗風險能力不足，影響了醫保制度的高質量發展；二是醫保待遇和醫保服務的地區差異和不均衡等問題日漸凸顯，影響了制度的公平性。正因為如此，中共中央、國務院在《關於深化醫療保障制度改革的意見》（以下簡稱：《意見》）明確提出：「全面做實基本醫療保險市地級統籌。探索推進市地級以下醫療保障部門垂直管理」。
縱覽我國二十多年社會醫療保險制度改革歷程，與此前其他許多改革一樣，充滿著地方探索的色彩，有著十分濃烈的「自下而上」特色，也由此形成了典型的改革路徑依賴和地方利益藩籬。打破現有的經辦管理格局、實行市級統籌乃至垂直管理無疑是對現有利益格局的重大調整，工作開展可能遇到的掣肘和阻力可想而知。但改革是大勢所趨，不僅是客觀現實需要，更是黨中央國務院的戰略部署，關鍵問題是改革路徑的選擇。
2020年9月9日，贛州市委市政府辦公室聯合下發《贛州市醫療保障市級統籌改革實施方案》（以下簡稱：《實施方案》），明確提出「實行市縣醫療保障機構垂直管理」。贛州作為一個擁有980多萬人口、總面積39379.64平方千米、下設18個縣級行政區的江西第一人口大市，相對於其他設區市來說，許多情況可能會更複雜一些，市委市政府下決心實行醫保部門市級垂管，無疑體現了贛州市委市政府的政治魄力，《實施方案》中精心設計的改革路徑則彰顯了他們的政治智慧。
無論是從通過提高醫保基金的抗風險能力、從而保證醫保制度可持續發展的角度出發，還是從通過統一政策標準、實施規範操作、從而保證老百姓享受到公平可及的醫保服務的角度來說，擴大統籌範圍、提高統籌層次都是一條非走不可的路。正因為如此，中共中央國務院在《意見》中要求各省（自治區、直轄市）「按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準，全面做實基本醫療保險市地級統籌」。《意見》下發後，全國各地紛紛開始了基本醫療保險市地級統籌的推進工作。儘管《意見》號召各地「探索推進市地級以下醫療保障部門垂直管理」，但基於諸多方面的考慮，各地在開展市地級統籌的工作推進中，更多的是在政策層面和基金管理層面上強調實現「六統一」，即：覆蓋範圍統一、籌資政策統一、待遇水平統一、基金管理統一、經辦流程統一、信息系統統一，但在管理體制上並沒有做出具體明確的規定，大多只是簡單地重複《意見》中的提法。因此，許多地方的基本醫療保險市地級統籌的實施工作實質上是在維持現行醫保管理體制的背景下開展的。
基本醫療保險市地級統籌，如果只是醫保基金實行市地級層面統收統支、而區縣醫保部門繼續由屬地政府管理，潛在的問題是：一方面是保障責任向上集中，另一方面則是區縣醫保部門囿於其地方屬性而客觀上存在爭取地方利益最大化的傾向，導致區縣醫保部門與市地醫保部門之間在目標追求上出現分歧甚至背離，從而在政策實施過程中存在合意性執行和選擇性執行的可能性。因為區縣醫保部門的人財物由當地黨委政府負責，正所謂「端人家碗受人家管」，區縣醫保部門就必然要接受當地黨委政府領導並受其制約，由於我國實行的是分灶吃飯的財政體制，因此其在目標追求上會大概率與當地黨委政府趨同，並且努力為本地爭取最大化的醫保利益，這其實是一種基於理性的現實選擇，還真不能一概斥之為「本位主義」或「沒有大局意識」。正因為如此，區縣醫保部門就有可能成為與市地級醫保部門進行利益博弈的另一方，導致醫保基金使用效率降低，減弱乃至抵消基本醫療保險統籌層次提高所提升的抗風險能力。由此可見，實行「市地級以下醫療保障部門垂直管理」其實是「全面做實基本醫療保險市地級統籌」非常重要的組織保證。
贛州市委市政府在深入調研、認真分析、審慎評估的基礎上，立足贛州實際、著眼全市大局，最終做出「實行市縣醫療保障機構垂直管理」的決定。由於抓住了「垂直管理」這個「牛鼻子」，通過統一醫保部門人財物管理、統一醫保基金收支餘管理、統一醫保基金結算辦法，保證了在市級層面上醫保基金統收統支工作的順利開展，真正在全市範圍全面做實基本醫療保險市級統籌。
俗話說：細節決定成敗。醫保部門由原來的屬地管理調整為垂直管理，不僅僅是管理體制的變化，更是一次利益的調整。由於關涉其中的人財物事，方案設計的嚴密周詳與否直接關係到醫保管理體制改革工作能否順利實施並平穩推進。如果思路不清、考慮不周、計劃不全、安排不細，工作推進就極有可能受阻。強行實施的結果，不僅有可能在過程中就引發諸多矛盾和面對面的衝突，也極有可能為今後的工作留下諸多隱患。
贛州市委市政府在推進醫保部門市級垂管這個問題上，並沒有一上來就高舉高打、大造聲勢，而是積極穩妥、循序漸進、慮事周詳、處事嚴謹，既尊重歷史，又勇於開拓，從而保證了贛州醫保部門市級垂管工作在平穩有序中順利推進。
一是穩隊伍。機構改革不僅涉事，必然也會涉人。如果在人員安置問題上政策模糊、含混不清，自然讓人想入非非、各自盤算，從而人心浮動、影響工作。贛州在推進醫保部門市級垂管工作中，第一件事就是穩定幹部隊伍，《實施方案》明確規定，「贛州市醫療保障局仍為市政府正處級工作部門；贛州市醫療保障基金管理中心仍為市醫療保障局管理的副處級參公單位。……各縣（市、區）醫療保障局調整為市醫療保障局的派出機構，機構名稱為『贛州市醫療保障局xxx分局』……級別為正科級，由市醫療保障局直接管理；各縣（市、區）……醫療保險經辦機構調整為市醫療保障基金管理中心的分支機構，分支機構名稱統一為『贛州市醫療保障基金管理中心xxx分中心』……級別為副科級，由分局負責分中心的日常管理」。由於醫保部門及其經辦機構基本維持原來的性質、級別不變，也就意味著領導班子不會有大變化，幹部隊伍穩定了，也就為醫保部門市級垂管奠定了堅實的組織基礎。《實施方案》規定，「按照編隨事走、人隨編走原則，以2020年6月1日為節點，按照不同編制性質將各縣（市、區）醫療保障行政部門和經辦機構的人員編制劃轉至市本級管理，……2020年6月1日後經批准招錄的正式人員一併劃轉」，無疑為醫保部門全體工作人員吃了一顆「定心丸」。而「在市委統籌安排下，建立幹部雙向交流機制，促進條塊雙方幹部流動」的規定，無疑進一步敞開了幹部成長之路，有利於激發乾部幹事創業的積極性和主動性。
二是穩交接。醫保部門在由「塊管」改為「條管」過程中，容易出現的一個問題就是在工作及人員經費核算、固定資產劃轉及債權債務處置、工作銜接等方面出現扯皮脫節，導致工作推進受阻。為此，贛州市委市政府在《實施方案》中制定了一整套積極穩妥的解決辦法。比如：關於工作經費和人員經費的核算問題，《實施方案》規定，「各縣（市、區）要補齊、補足人員上劃前欠繳的各類社會保險、住房公積金等費用」，同時明確「上劃後的人員和工作經費由市級財政負擔並納入市級財政預算，按照市本級財政負擔原則予以保障」，基數則「以2020年各縣（市、區）醫療保障部門收支數據為基礎，核定各地醫療保障部門上劃收支基數，並自2021年起列入固定基數，每年通過年終上下級結算辦理」；關於固定資產劃轉及相關債權債務處置問題，規定「按照資產隨機構走的原則，根據國有資產管理相關制度規定的程序和要求，做好資產劃轉和交接」，並「按照債權債務隨資產（機構）走的原則，明確債權債務責任人，做好債權債務劃轉和交接」，對「各縣（市、區）人民政府要通過後續年度財政資金或其他資金安排解決的債務問題，待其處理穩妥後再行劃轉」，同時特別規定醫保部門的「辦公或業務用房為租賃、借用的，由所在地財政資產予以調劑解決」；為保證醫療保障政策和擴面徵繳工作在基層落實落地，《實施方案》要求，「各鄉鎮人民政府（街道辦事處）負責本地醫療保障政策實施、擴面徵繳和宣傳等工作，須明確具體負責的分管同志」。
三是穩節奏。贛州在開展對統收統支前各地醫保基金收支餘情況的清算過程中，同樣體現其有條不紊、忙而不亂、尊重歷史、切合實際的特點。《實施方案》規定，「由市審計部門牽頭，會同市財政、醫療保障等部門進行基金結餘情況確認，對截止2020年9月30日的市本級和各縣（市、區）基本醫療保險基金、大病保險基金收支等結餘（包括已存銀行定期、銀行協議存款或購買國債等保值增值形式的累計結餘）以及歷年欠繳的醫療保險費和財政歷年應負擔但尚未劃入縣（市、區）基金財政專戶資金進行審計確認，並在2020年10月31日前提交審計確認結果。各縣（市、區）人民政府根據審計確認結果，於2020年11月30日前，將本縣（市、區）歷年欠繳醫療保險費和財政未負擔到位資金一次性全額補足到本縣（市、區）財政專戶，併入本縣（市、區）醫保累計結餘管理；本縣（市、區）於2020年12月15日前將歷年基金結餘全部轉入市級財政專戶。如有未到期的定期存款等，要將憑單複印上交市財政局和市醫療保障局備查，在定期存款到期後5個工作日內將資金上繳至市級財政專戶」。對醫保基金實行市級統收統支前出現的缺口，明確規定「由當地政府安排資金於2020年11月30日前一次性全額補足到市級財政專戶」。
醫保部門實行市級垂管說到底是手段而不是目的，是為了保證在市級層面上醫保基金統收統支工作的順利開展，從而為實現真正意義上的市級統籌提供堅實的組織保障，根本目的是為了不斷夯實醫保制度運行的財務基礎，增強醫保基金的抗風險能力，進一步提升醫保服務的標準化程度，通過實行更加規範統一的醫保經辦服務，提高醫保制度的公平性和可及性，提升老百姓的醫保服務體驗，提高人民群眾的醫保獲得感、安全感和幸福感。
贛州在開展醫保部門市級垂管過程中，牢記根本，緊盯重點，找準關鍵點，尋找突破口，精準發力，在推進醫保部門市級垂管中不斷完善醫療保障制度體系，穩步提升保障質量。
一是準確劃定基金統收統支的實施路徑。《實施方案》明確規定，從2021年1月1日起，基本醫療保險基金和大病保險基金在市級層面上實行統收統支。
關於「統收」問題。明確「基本醫療保險費、大病保險費統一由市、縣（市、區）稅務部門根據屬地原則徵繳到市級國庫，市級財政部門按有關規定將基金收入從國庫劃入市級財政專戶。上級財政補助資金、市級財政補助資金由市財政部門按規定及時劃入市級財政專戶。縣（市、區）級財政每年應負擔的醫保補助資金，在每年6月底前足額上繳至市級財政專戶」。
關於「統支」問題。規定「全市醫療保險基金支出實行總額預算、首月預撥、按月清算、年終結算。各醫療保障分局每月5日前向市醫療保障局上報待遇支付計劃，市醫療保障局審核後向市財政局提出申請，市財政局審核後將醫療保險基金撥付至市醫療保障局醫療保險基金支出戶。為確保參保人員各項醫療保障待遇按時支付，市財政局按全市上年醫療保障基金支出月均數額預撥1個月的待遇支付金作為周轉金」。
關於「責任」問題。在強化醫保基金市級預算的基礎上，將每年擴面徵繳和基金運行等管理指標分解下達至各縣（市、區），並納入對各縣（市、區）黨風廉政建設、高質量發展等考核範圍，從而明確「各縣（市、區）黨委、政府履行在醫療保障擴面徵繳和基金運行等方面的主體責任」。對「實行市級統收統支後，當年未完成市級下達的徵繳收入預算部分，由當地政府安排資金補足。若市級層面出現基金收支缺口，將根據各縣（市、區）醫療保障基金徵繳和基金實際支出情況由相關縣（市、區）財政安排資金予以分擔補足」。同時，建立激勵機制，加強目標考核，實施基金預算全過程績效管理，並將「考核結果作為各縣（市、區）醫療保障補助資金分配和經費撥付的重要依據」。
二是實行規範統一的定點機構協議管理。在「完善全市統一的醫藥機構定點評估辦法」的基礎上，「將定點醫藥機構納入醫療保障信用評價體系管理，建立和完善定點醫藥機構總量控制、有進有出的動態管理和退出機制」，「科學合理規劃全市各級各類定點醫藥機構布局」，同時「將符合門診統籌條件的村衛生室作為鄉鎮衛生院便民服務窗口納入一體化管理」。通過「完善健全與醫療機構協商談判、激勵約束、風險共擔機制」，進一步「強化醫保協議行政協議效力」；通過「完善定點醫藥機構履行協議考核辦法和院長年薪制考核辦法」，進一步「突出行為規範、服務質量和費用考核評價」。
三是推行科學合理的醫保支付方式改革。積極參與國家醫療保障局組織開展的「區域點數法總額預算和按病種分值付費試點」，通過不斷完善基金支付方式和結算管理機制，充分發揮醫保基金戰略購買的作用，控制醫療費用的不合理增長，提高醫保基金的使用效率，助推醫療機構不斷加強精細化管理，進一步提高醫療技術和醫療服務水平，從而切實有效地減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉。
四是努力滿足群眾多樣化醫保服務需求。為進一步滿足人民群眾日益多樣化的醫療保障需求，不斷提高群眾的醫保待遇水平，贛州在堅持以參保群眾為中心的理念指引下，積極探索發展多層次醫療保障體系。下一步他們將在「政府引導、市場動作的原則」下，「積極推進政府團購的方式，通過優化醫保政策、活化職工醫保個人帳戶，支持發展與基本醫療保險有機銜接的商業健康保險，鼓勵用人單位和個人通過參加商業健康保險及多種形式的補充保險解決醫療保障之外的需求」。同時，明確提出「探索罕見病、特殊慢性病用藥保障機制」。
原標題：醫保部門市級垂直管理的贛州實踐