ＥｎＳｉｔｅＶｅｌｏｃｉｔｙ指導下室上速、室性心律失常的 綠色消融
王月剛 孫祝華 黎健勇 董劍廷
南方醫科大學南方醫院
中山市人民醫院
傳統的電生理射頻消融方法是在依靠Ｘ線透視的情況下發展起來的，然而，Ｘ線輻射對患者和醫護人員身體的損害是顯而易見的。早年應用Ｘ線進行房顫消融時，患者所接受的射線劑量更是大得驚人。６０ｍｉｎ的射線曝光所導致的惡性腫瘤發生率在０．０３％ ～０．２３％。射線對於兒童、年輕人的損害尤其明顯，而且損害和射線劑量之間呈線性關係。為此，人們一直致力於嘗試各種減少甚至不用Ｘ線的方法來進行電生理手術。但是由於在減少射線劑量甚至零Ｘ線的條件下，導管操作的相關併發症（如過度貼靠所致的心包填塞、貼靠不良所致消融不成功易復發）發生率較高，因此成為少／零Ｘ線曝光消融技術發展的瓶頸之一。近年來，國外多家醫院嘗試在心腔內超聲指導下開展零Ｘ線或近似零Ｘ線的電生理手術，取得了成功［１］；也有在磁共振導航指導下開展零Ｘ線的電生理手術。但因心腔內超聲造價高昂，而磁共振導航需要配備價格高昂的特殊設備，因而在我國推行較為困難。近年，國際上ＭｉｃｈｅｌａＣａｓｅｌｌａ等開展的多中心研究取得成果；國內王炎等［４］、樓善傑等［５］、方任遠等［６］也進行了各類心律失常零Ｘ線或接近零Ｘ線的射頻消融術，北京安貞醫院的喻榮輝等也多次在學術會議上報導並演示了三維電解剖模型指導下進行的各類消融手術。縱觀國內外，術者們對三維電解剖系統指導下的房顫消融積累了越來越多的成功病例和臨床經驗，也使各類心律失常零Ｘ線消融技術的普及成為可能。南方醫科大學南方醫院自三年前開展三維電解剖系統指導下的各類消融手術，較大幅度地減少了射線的應用，但未能完全避免射線的應用。從２０１７年６月起，在ＥｎＳｉｔｅＶｅｌｏｃｉｔｙ三維電解剖系統的指導下，我院在完全零Ｘ線的條件下不僅開展了普通電生理檢查，而且在右側普通室上速、右室室早、三尖瓣峽部依賴的房撲和左側旁路的各類消融手術中基本能獲得成功，且未延長手術時間。現從術前準備，導管的選擇、操作技巧及流程、消融結果這幾方面簡要介紹我院開展三維電解剖指導下零Ｘ線消融手術的基本經驗，希望對同行有所幫助，也請同道們多多批評指正。１ 術前準備自２０１７年６月開始，我院嘗試開展零Ｘ線消融。術前需要通過普通胸片和經胸心臟超聲，詳細評價患者的心臟及胸腔結構。對於一些可能有解剖異常或外科術後的特殊患者，更需要認真仔細地行心臟超聲檢查，以便術前詳細了解患者有無解剖畸形。２ 導管的選擇對於不同類型的心動過速，一般根據具體情況選用合適的導管。現分述如下：２．１ 普通室上速根據我們的臨床經驗，標測導管應用可控彎下位１０極導管（雅培或心諾普生產）、４極導管和４極希氏束導管（雅培生產）。消融導管方面，一般右側旁路和雙徑路消融時，應用單彎藍把加硬消融導管（惠泰或心諾普生產）；左側旁路室上速消融時，應用普通紅把消融導管（惠泰或心諾普生產）。２．２ 右室流出道室早推薦使用下位可控彎１０極，Ｓａｆａｒｉ雙彎消融導管，Ｆｌｅｘａｂｉｌｉｔｙ雙彎冷鹽水灌注消融導管，光電壓力冷鹽水灌注消融導管。２．３ 三尖瓣峽部依賴的房撲推薦使用下位可控彎１０極，Ｆｌｅｘａｂｉｌｉｔｙ單彎冷鹽水灌注消融導管。此單彎冷鹽水消融效率高，消融過程中三尖瓣峽部電位下降較快。３ 導管操作技巧和流程導管的操作分為檢查導管的操作和消融導管的操作。具體操作流程如下：３．１ 檢查導管的操作一般情況下，均穿刺３處右側股靜脈，以便放置冠狀靜脈竇（ＣＳ）電極、普通４極導管和４極希氏束電極導管。在零Ｘ線下操作導管到位，ＥｎＳｉｔｅＶｅｌｏｃｉｔｙ是靠電壓阻抗原理顯示導管的，當以腹部貼片做參照時，任何導管一旦進入血管並與體內有接觸，就能顯示出來。一般情況下，先送ＣＳ１０極導管，在送導管至心腔的過程中，動作應當緩慢輕柔，如遇阻力或三維系統顯示導管頭端背離心臟方向，則提示導管的方向有可能不對，須做調整。當１０極導管送至下腔靜脈口時，可見遠端電極（１２電極）顯示Ａ波電位；而１０極導管的３４～９０電極均不顯示電位時，表明導管正位於下腔靜脈開口附近。此時，打開三維系統中的建模功能，經過以下三步可基本構建出右心房結構（可參見圖１為消融大頭導管構建的右房和三尖瓣環電解剖模型）： 將１０極導管輕輕打彎，旋轉導管以了解下腔口部的粗細及左右、前後關係； 松彎後，輕送導管向上，直到１０極導管的遠端電極（１２電極）未有Ａ波，這時可基本判定導管位於上腔靜脈處； 同樣地，在此處打彎旋轉，同時緩慢回撤導管至右房內，可打大彎旋轉。再根據左右前斜的角度，在打彎旋轉的過程中將１０極導管送入ＣＳ。一旦１０極導管置入ＣＳ，就可將參照改為１０極導管（比用腹部貼片做參照更穩定），再將４極標測導管和４極希氏束導管送到相應心腔，進行電生理檢查。在右房推送導管的過程中，若遇阻力或出現大Ａ波，要警惕右心耳的可能，此時務必回撤導管。整個操作過程中，動作應儘可能輕柔緩慢，以免造成心包穿孔。３．２ 消融導管的操作基於構建好的右房、三尖瓣環電解剖模型，可進行下一步操作。如果經電生理檢查確定是右側的心動過速，如房室結折返性心動過速、右側旁路參與的房室折返性心動過速、右室流出道室早、三尖瓣峽部依賴的房撲等，則撤出一根４極標測導管，並經先前的６Ｆ普通鞘管送ＳＲ０長導絲，然後置入ＳＲ０長鞘管。ＳＲ０長度約６３ｃｍ，可在術前適當比較鞘管到患者劍突下的距離，從而估算長鞘進入心臟的大致長度。消融導管在長鞘內時，阻抗為９９９Ω以上；只有當消融導管頭端出長鞘並接觸到組織後，阻抗會降至８０～１５０Ω，為人體正常阻抗，同時也可經三維系統將消融導管可視化。一般以１０極導管為參照，先標測出４極希氏束電圖和ＣＳ口；然後，相應地標出三尖瓣環的九點和六點，構建一個右房模型；再消融相應的慢徑區域或瓣環旁路。若為三尖瓣峽部依賴的房撲，則在構建好瓣環後，從三尖瓣環六點至下腔靜脈口劃一消融線。若為右室流出道室早，則務必要確定好三尖瓣環，消融導管在送入流出道時，如果有壓力消融導管指導，則會更安全；無論如何，於左前斜的條件下，消融導管不應在希氏束的垂線右方，而應在其左方，以確保消融導管貼近間隔。若為左側旁路，則可直接穿刺右股動脈，應用短鞘管送消融導管，進行相應的操作。一般消融導管在左右前斜兩個角度，可直行跨主動脈瓣環進入左室，然，然後再打彎勾起至二尖瓣環進行標測和消融。
左側為左前斜位（ＬＡＯ）４５°，右側為右前斜位（ＲＡＯ）３０°。灰色為消融導管構建的右房模型，紫色為三尖瓣環和部分右室流入道，白色點為三尖瓣環上標測的點，綠色代表希氏束部位，紅色為消融慢徑路時的靶點，黃色導管為冠狀竇電極。ＳＶＣ：上腔靜脈，ＩＶＣ：下腔靜脈，ＲＡＡ：右心耳，ＨＩＳ：希氏束，ＣＳＯ：冠狀靜脈竇開口圖１ 右房、三尖瓣環、冠狀靜脈竇的ＥｎＳｉｔｅＶｅｌｏｃｔｉｙ電解剖４ 消融結果２０１７年６至９月，我院共嘗試為２２例患者實施零Ｘ線綠色消融，其中男女各１１例。在上述２２例患者中，有２例三尖瓣峽部依賴型房撲，８例右室流出道室早，９例房室結折返性心動過速，１例Ｂ型預激症候群，２例Ａ型預激。在手術完成情況方面，共２１例取得成功；１例左側旁路的年輕女患者因身材矮小致導管不能到位而失敗，改用Ｘ線透視下很快到位。總體手術時間平均８６ｍｉｎ，手術時間並沒有延長，也無嚴重併發症出現。５ 討論隨著相關醫療設備的完善和技術的成熟，零Ｘ線綠色電生理消融逐步變為了現實。在近幾年三維指導消融的基礎上，我院今年起開始嘗試零Ｘ線消融。實踐證明，零Ｘ線下對室上速，簡單室早和經典房撲、房速等的消融治療是完全可能實現的。根據我院上述消融結果，在右室層面的操作無一例失敗；左側因逆行操作導管難度更大，而出現一例左側旁路失敗。北京安貞醫院的喻榮輝等在很多學術會議上演示了三維建模指導下零Ｘ線穿間隔的同時消融房顫。相信隨著零Ｘ線穿間隔技術的推廣應用，零Ｘ線消融將全面覆蓋各類心動過速的治療，甚至可以在零Ｘ線條件下為兒童、孕婦等特殊人群安裝起搏器。ＥｎＳｉｔｅＶｅｌｏｃｉｔｙ由於是依靠接觸阻抗的原理建模，因此它應用範圍廣泛，任何導管只要有電信號，就能建模並進行操作，實現了「所見即所得」，因此廣泛運用於各類心律失常的消融和電生理檢查中。當然，任何技術都有自身的優勢與缺陷。三維指導下的零Ｘ線射頻消融技術因其無輻射，醫生和患者皆免於輻射傷害，尤其適用於兒童、孕婦等特殊人群的消融；醫生也免去了常年穿戴鉛衣所帶來的頸、肩、腰等部位負荷過重的傷害。然而，任何技術都不可能是完美的，零Ｘ線技術也概莫能外。我們在看到該技術優越性的同時，要清醒地認識到它並不是萬能的，也存在如下缺陷： 術前不能顯示血管走行和心臟結構，只有靠導管送至血管和心腔後才可以構建三維模型。如股動脈或靜脈穿刺失敗或走行異常，則導管不能上送導管；對於房間隔缺損患者，有可能將冠狀靜脈竇電極送至左房，造成穿孔和心包填塞；對永存左上腔靜脈患者進行操作時，可能錯誤地放置電極。 不能實時顯示心臟跳動，也不能及時發現心包填塞等併發症的風險。北京安貞醫院建立了零Ｘ線導管室，同時配備有床旁心臟超聲，並且隔壁導管室有數字減影血管造影（ｄｉｇｉｔａｌｓｕｂｔｒａｃｔｉｏｎａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＤＳＡ）機作為備用，以便及時檢查和發現異常情況。若有解剖結構異常，可隨時應用Ｘ線來輔助解決問題。為安全起見，零Ｘ線技術的應用須配備相應的設備設施，限制了其應用範圍。筆者認為，零Ｘ線消融不宜在缺少心臟外科配備和ＤＳＡ機等設施的基層醫院開展。雖然射頻消融技術非常安全，很少有嚴重併發症，但是不意味著其絕對安全。從零Ｘ線消融結果來看，心包填塞、解剖異常病例在各地醫院都會遇到，一旦發生或遇到，如果既無ＤＳＡ機及時發現病情，又無外科保障安全，很可能會使患者的死亡率升高。無論何種情況下，術者都不能罔顧患者性命而盲目開展新技術。因此，新技術儘管優勢明顯，但也不宜盲目推廣。