NEJM:闌尾炎選擇手術治療還是抗生素治療?

2020-12-26 騰訊網

導語：抗生素治療已被提議作為手術治療闌尾炎的替代。

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長期以來，闌尾切除術一直是闌尾炎的標準治療方法，儘管在60多年前就有報導稱成功地使用抗生素作為替代療法。早在2014年，超過95%的美國闌尾炎患者接受了闌尾切除術。然而，隨著2019年冠狀病毒病大流行(Covid-19)，衛生系統和美國外科學會(American College of surgeons)等專業團體建議重新考慮醫療服務的許多方面，包括抗生素在闌尾炎治療中的作用。

NEJM近期發表的研究進行了抗生素治療和闌尾切除術(CODA)的結果的比較。研究者在美國25個中心進行了一項實用、非盲、非劣效、隨機試驗，比較抗生素治療（10天療程）和闌尾切除術對闌尾炎患者的治療效果。主要結果是30天的健康狀況，用歐洲生活質量5維度（EQ-5D）問卷進行評估（得分範圍從0到1，得分越高表示健康狀況越好；非劣效性邊際為0.05分）。次要結果包括抗生素組的闌尾切除術和90天內的併發症；根據闌尾的存在與否對亞組進行預先指定的分析。

從2016年5月3日至2020年2月5日，共有8168名患者接受篩查，其中1589名(19%)因臨床或闌尾炎相關原因不符合入組條件。總計1552名成人(414名有闌尾)接受了隨機分組；776人接受抗生素治療(47%的患者沒有住院接受指數治療)，776人接受闌尾切除術(96%的患者接受腹腔鏡手術)。

基線時患者的社會人口學和臨床特徵

根據30天的EQ-5D評分，在抗生素組中，29%的患者在90天內接受了闌尾切除術，包括41%的闌尾結石患者和25%的無闌尾結石患者。併發症在抗生素組比闌尾切除術組更常見(8.1比3.5 / 100參與者;率比,2.28;95% CI, 1.30至3.98)；抗生素組的嚴重不良事件發生率為4.0 / 100，闌尾切除術組為3.0 / 100(比率比為1.29;95% CI為0.67至2.50)。

在這個針對闌尾炎抗生素的大型隨機試驗中，根據對30天內健康狀況的常用測量結果，抗生素並不比闌尾切除術差。NSQIP（美國外科醫師協會(ACS)國家手術質量改善項目）定義的併發症在抗生素組比闌尾切除組更常見，與沒有闌尾的參與者相比，後者出現嚴重不良事件的風險更高。到1周時，兩組患者闌尾炎症狀的緩解情況相似。被分配接受抗生素治療的參與者中有近一半沒有住院進行指數治療。抗生素組的參與者比闌尾切除術組缺席工作時間更少，但指數治療後急診和住院更為常見。

許多次要結果，包括手術(如果參與者最初接受抗生素治療)，併發症，在醫療機構花費的時間，以及工作失誤，也被認為是重要的決策考慮因素。另一個相關的結果是未接受闌尾切除術的患者可能會出現腫瘤漏診。雖然幾乎所有的參與者都接受了CT檢查，並且結果暗示腫塊的可能性被排除，但在闌尾切除標本中依然發現了9個腫瘤。而在使用抗生素組的參與者中發現的腫瘤較少，目前尚不清楚早期腫瘤發現是否影響患者的預後。

該報告有以下局限性。它只包括90天的隨訪數據，因此低估了復發和長期併發症。儘管幾乎所有的闌尾炎患者都參與了試驗，但只有大約30%的符合條件的患者同意接受隨機分組，且該百分比在不同的位點存在差異，而這一因素可能引入了選擇偏倚；一項包括約500名選擇治療的患者的平行觀察隊列研究目前正在進行中。因為這是一個實用的試驗，該方案並沒有明確要求住院治療或給定的抗生素方案。該試驗不是盲目的，這個因素可能影響多種結果，包括主要結果。此外，闌尾切除術組的部分患者拒絕手術，抗生素組的部分患者在不符合手術規範的情況下接受了闌尾切除術。

抗生素組闌尾切除術的累積發生率

總之，這項療效比較試驗表明，至少在短期內，就一般健康狀況的標準衡量結果來看，抗生素治療闌尾炎並不遜色於闌尾切除術。在抗生素組，近3 / 10的參與者在90天內接受了闌尾切除術。與沒有闌尾結石的參與者相比，有闌尾結石的參與者進行闌尾切除術和併發症的風險更高。

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