相信大家都聽說過蝴蝶效應，一隻小小的蝴蝶煽動一下翅膀很有可能引起一場龍捲風。有時候僅僅是很小的改變就能引起一連串巨大的反應。今天我們要講的這個事件就是由於一些小的偶然事件而導致的致命的災難，在平常他們可能是最不起眼的存在，但是當它們遇到一起的時候就造成了可怕的後果。
事件發生在1977年3月27日傍晚，兩架載滿乘客的飛機相撞，其中一架飛機的248名乘客全部遇難，而另一架飛機的乘客僅有61人倖存，共造成了583人的死亡，堪稱史上最嚴重的空難事故。其實這場空難在飛機還沒有起飛的時候就已經發生了，而造成這場空難事故的發生卻是一個個偶然事件。
兩架飛機分屬於荷蘭皇家航空公司和泛美航空公司。它們的目的地都是加那利群島。加那利群島位於非洲西北海域的島嶼群，並且它屬於西班牙的一個自治區。這一點跟後面我們要講的事故有很大的關係。同時這座島嶼位於亞熱帶氣候區，全年氣候冬暖夏涼，十分適宜居住，並且舒適的天氣和優美的風景讓加那利群島成為旅遊的首選之地，每年有成千上萬的遊客來此地觀光。
發生事故的兩架飛機都是包機航班，而且泛美航班上有很大一部分人是退休的老年遊客，他們接下來的旅程是在加那利群島上搭乘豪華郵輪"黃金奧德賽號"暢遊地中海。可是迎接他們的並不是一場美好的旅程，而是很有可能讓他們失去性命的災難。
這場空難發生在特內裡費島的洛司羅迪歐機場，那有人就會問了明明這兩架飛機都是前往加那利群島，而所屬加那利群島的機場是拉斯帕爾馬斯國際機場，兩架飛機又怎麼會在另一個機場相遇呢？這就是我們要說的引發這場事故的第一個巧合因素，也可以說是導致這場事故的最重要的導火索，一場毫無徵兆的爆炸事故。
事故的地點就發生在拉斯帕爾瑪斯國際機場，當天下午13:15分的時候機場大廳突然發生爆炸，此次事件沒有造成大的影響，但是隨後機場人員接到了聲稱是此次爆炸事件主謀的通知，他們說機場還有一顆炸彈，為了保證機場的安全，航管員立即與當地的警察取得聯繫，並且通知即將降落的飛機改變航線，當然其中就有我們今天事故的主角。還記得之前我們說的加那利群島是西班牙的一個自治區嗎？而這起爆炸事故就是由一個自稱是加那利群島自決獨立運動組織發起的，他們想要通過這種惡劣事故引發關注，進而達到自己的訴求。
由於爆炸事故的影響導致兩架飛機都被派往了附近的特內裡費島上的洛司羅迪歐機場，原本泛美航空的機長要求自己可以不進行降落一直在上空盤旋，直到拉斯帕爾馬斯機場恢復正常，但是最終還是被指揮降落，於是兩架飛機就迎來了命運的相遇。
短短的幾個小時內多架飛機就因為爆炸事故被派往了洛司羅迪歐機場，但是與國際機場的規模不一樣的是這個機場僅僅有一條跑道和一條滑行道，而過多飛機的湧入讓這個機場顯得擁擠不堪。不過好在下午四點的時候他們接到了返航的命令，所有的飛機都早已做好準備。
而泛美航空也接收到了命令，但是泛美航空卻被停在它前面的荷蘭航空擋住了去路，不僅如此荷蘭航空此時還正在加油，這讓泛美航空沒有辦法進入滑行道。經過了45分鐘終於泛美航空可以正式進行飛行準備，而已經等待了十二三個小時的乘客也終於能夠結束這次長時間的飛行了。但是此時天氣的狀況卻不容樂觀。
似乎所有的情況都在為之後的災難做鋪墊，特內裡費島是一座群山環繞的島嶼，這座島的氣候十分的複雜多變，就在泛美航班準備飛行的時候一片濃霧飄了過來，能見度瞬間大大的降低。而為了讓兩個航班都能夠準備起飛，空管員下達了讓泛美航班和荷蘭航班同時在跑道上滑行，一同進入飛行區域。
因為濃霧的原因在指揮塔上的空管員完全看不清跑道上的飛機，只有依靠機長的飛行以及通訊設備來完成這兩架航班的指揮工作，為了能夠講清楚事故發生的原因，大家可以結合以下的示意圖來理解。KLM747指的就是荷蘭航空的那架飛機，而PanAm747指的是泛美航空，實線代表的是荷蘭航空的行駛路線，虛線代表的是泛美航空的行駛路線。兩架飛機原本都是在外圍這個跑道，荷蘭航空處於泛美航空的前面，而他們要到的位置都是圈4那個點，也就是起飛的地點，被稱為就位等候的地方，荷蘭航空接到的指示是到達就位等候點之後180°旋轉等待起飛，而跟在荷蘭航空後面的泛美航空則要從C-3這個口走到另一條跑道上然後繞道荷蘭航空後面。但是大家看一下C-3跑道的轉彎角度，對於泛美航空的這架大型飛機來說是無法完成轉向，但是C-4入口的轉彎相對平緩，於是駕駛員決定從C-4入口轉入。
在這裡還要給大家補充一個點，就是空管員與兩架飛機的機組人員的無線電是相通的，三方是處於同一個頻道的，而信息混雜在一起很有可能受到幹擾。已經在就位等候區的荷蘭航空在與指揮臺通信確認飛行準備，指揮塔說好的，等待飛行指示。所有的下令都沒有問題，為何原本在位等候的荷蘭航空會突然開始飛行呢？
調查員回顧了所有的錄音，發現了在空管員與荷蘭航班確定完飛行路線的時候首先說了一個OK而這個OK僅僅是指航班路線的準確，並不是最後的飛行口令，空管員怕引起歧義還補充了等待飛行的指令，但是由於我們之前所說他們處於同一條無線電上，同樣也聽到OK指令的泛美航班，補充了一句我們還正處在跑道上，恰恰是這句話讓空管員最關鍵的等待起飛的下令受到了幹擾。於是荷蘭航空在以為收到可以飛行的指令的時候開始向前滑行，過大的霧氣讓兩架飛機和空管員都不知道他們正在以可怕的速度駛向對方，就在快要相遇的時候泛美航空突然發現有一架飛機正在朝自己駛來，泛美航空迅速讓飛機駛離主跑道但已經為時過晚，荷蘭航空從泛美航空的機翼上通過，泛美航空的上半部分機身幾乎全部損壞，而荷蘭航空由於飛機的碎片被捲入引擎使得整個飛機失控，連續翻滾後墜落在400米外的空地上，爆炸焚燒。
荷蘭航班無一人倖存，泛美航班僅61名乘客與機組人員活了下來，這場事故是航空史上最為嚴重的一場災難。事情發生的原因還沒有結束，調查員在聽取荷蘭航空的錄音的時候還發現了不合理的地方，最讓人感到奇怪的是為什麼荷蘭航空不再次跟空管員確認飛行，而是十分匆忙的就準備飛行呢？要知道他們都是經過嚴格訓練的飛行員，應該是精英中的精英怎麼能犯如此低級的錯誤呢？
其實這和荷蘭航空的管理制度有關，荷蘭航空規定執勤時間有上限，一般是上限是10-13個小時，如果他們的執勤時間超過這個限制，那麼他們就要被迫的取消飛行，這樣的後果是機長要承擔所有乘客的住宿費用，甚至有可能被吊銷執照。而此時他們已經在下午的一點半，早上七點就已經開始飛行。並且他們還要趕回起飛的地點，顯然時間十分的緊張。這就造成了荷蘭航空機長心急如焚，以為跑道已經清空，並且沒有再次確認飛行指示然後就開始起飛。
回顧此次事件可以看到突然的恐怖襲擊、意外的小型機場、大霧天氣、行駛路線不合理、無線電通話幹擾、荷蘭飛行制度不合理、以及荷蘭機長的個人原因最終都導致了這起事件的發生，這些平常可能微不足道的問題，偏偏都發生在了這一刻，而災難也就由此產生。
我們不能說這場災難究竟是誰的原因，但是不可否認的是荷蘭航班確實有沒有確認到位的問題，但是這場事故似乎也提醒著我們，所有看似沒有關聯的事件結合到一起有可能會造成不可挽回的後果。