原創 火柴媽媽 醫學界心血管頻道
左心耳封堵的那些事兒，看這裡就知道了！
你所熟悉的耳朵是不是這樣的？
（圖片均來自網絡）
但其實，我們今天講的「耳朵」是這樣的：
（仙人掌形） （雞翅形）
還有這樣的：
（風向袋形） （菜花形）
上面提到的「耳朵」叫左心耳（LAA），是胚胎時期的左心房的殘留，由左冠狀動脈迴旋支和右冠狀動脈供血，位於第3肋間，突向左前方，覆蓋於肺動脈幹根部左側及左冠狀溝前部。
一、左心耳結構和功能
LAA在容量超負荷時可作為一個適應性的心房腔，有報導稱心房顫動（AF）患者LAA容量是竇性心律患者的3倍，當心房壁壓力異常時，LAA是腦鈉肽（BNP）產生的主要來源，可調節主要適應性反應，包括增加腎臟鈉的排出、降低循環血容量、血管擴張和血壓降低等生理作用。
所以，當LAA收縮功能正常時，有充足的血流通過可在保障LAA功能的同時降低LAA腔內血栓形成的風險。
但房顫患者通常存在LAA結構重構，其舒張能力隨著年齡增長而下降，而其血栓的發生率與LAA的形態、血流速度、開口面積等息息相關。
Di Biase等選取932例未行導管消融術的房顫患者，通過CT和MRI觀察左心耳形態，研究顯示大致分為4類，且不同類型左心耳的血栓發生率也不一樣，其中雞翅膀型的左心耳最常見，但血栓發生率最低為4%，而菜花形的左心耳佔比最低，但血栓發生率最高為18%。
左心耳形狀與血栓發生率：
以下是眾多關於LAA參數與AF之間的關係的研究：
二、左心耳封堵術
AF增加缺血性腦卒中及體循環動脈栓塞的風險，其年發生率分別為1.92%和0.24%，其中缺血性腦卒中的風險是非房顫患者的4~5倍，且存在非常高的致死率和致殘率，所以AF是心血管病學科發展最快的領域之一。
對於CHA2DS2-VASc評分男性≥2分、女性≥3分的患者，其血栓栓塞事件的發生率明顯增高，建議啟動抗凝治療。然而，由於長期抗凝的出血風險和患者本身的不接受/不耐受等原因限制了抗凝治療的持續性。
近年來，除治療藥物和治療理念更新外，技術上更是日新月異，左心耳封堵（LAAC）就為這一類患者提供了另一種選擇，LAA被認為是90%非瓣膜性房顫血栓和57%瓣膜性房顫血栓的來源。
LAAC使用近20年來已取得了快速發展，其預防AF患者卒中的療效和安全性已被多個研究所證實，但各指南對LAAC的推薦級別不盡相同：
對於LAAC的適應症，各推薦還是相對保持一致的，即：具有較高卒中風險（CHA2DS
2-VASc男性≥2分、女性≥3分）的NVAF患者，同時具有下列情況之一：
①不適合長期口服抗凝者；
②服用服用抗凝藥物期間仍發生卒中或栓塞事件者；
③HAS-BLED 評分≥3者。
三、LAAC術後的抗栓治療
LAAC術後的抗栓管理目前尚缺乏高質量的前瞻性RCT研究，對於OAC能耐受的患者，目前大多是採用PROTECT AF和PREVAIL研究的抗栓方案：
PROTECT AF研究：
由於華法林的個體差異性以及患者不能堅持頻繁地監測INR，越來越多的手術醫生選擇「NOAC+ASA」方案替代「華法林+ASA」方案用於LAAC術後的抗栓治療，但仍然需要更多的臨床研究支持。
由於目前很多LAAC手術都是在OAC不能耐受的患者中開展的，對於不能耐受OAC的LAAC患者，ASAP註冊研究，納入的150名短期服用OAC都存在禁忌的房顫患者，隨訪全程有3名患者發生缺血性卒中，1名患者發生出血性卒中，與相同CHA2DS2-VASc評分單用阿司匹林的的預期卒中發生率（7.3％）相比減少77％，而與 DAPT的預期發生率（5%）相比減少64％。
對於雙聯抗血小板的時間目前也尚不統一，Seeger等對101名長期OAC禁忌非瓣膜性房顫患者進行研究發現，與6個月雙抗相比，接受3個月雙抗治療的患者卒中和出血事件明顯減少。
對於有OAC禁忌的患者LAAC植入術後短期服用 DAPT可能替代PROTECT AF抗栓方案，成為這一類患者的一個更好的選擇。
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本文首發：醫學界心血管頻道
本文作者：火柴媽媽
原標題：《「耳朵」竟會長血栓？真相是……》
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