| 作者：北京大學人民醫院 馮藝教授 沈凱教授
十餘年來，眾多醫學前輩們辛勤努力，使我國麻醉科學取得長足發展，麻醉學科已逐漸發展為「圍術期」醫學。在這一歷程中，新技術、新設備和新藥品發生了不可替代的作用。其中，微創外科可謂是21世界外科發展的方向和靈魂，快速康復外科（ERAS）概念的引入和實施更是極其關鍵的一步。同時，麻醉藥物和肌松拮抗藥物的使用也為患者術中條件的優化以及術後安全轉歸提供了重要保障。這些均離不開外科醫生和麻醉科醫生的團結協作。筆者現從梳理我國微創外科發展歷程談起，對胃腸手術中如何做好團隊協作進行探討。
馮藝教授
北京大學人民醫院麻醉科主任醫師
北京大學臨床醫學博士、博士生導師
中華醫學會麻醉學分會委員、疼痛學組副組長
中華醫學會疼痛學分會常委、創傷與術後慢性疼痛學組組長
中國醫師協會麻醉分會常委
沈凱教授
北京大學人民醫院胃腸外科副主任醫師、醫學博士
中國醫師協會外科醫師分會上消化道外科醫師委員會委員兼副秘書長
中國醫師協會外科醫師分會疝和腹壁外科專業委員會委員
中國醫藥教育協會醫學模擬教育專業委員會委員
中國醫師協會結直腸腫瘤機器人手術專業委員會委員
微創外科是外科學發展的重要裡程碑
減少手術患者的生理和心理創傷反應是 ERAS的主要目標，需要多學科合作實現，包括減少患者應激反應、術後併發症，縮減住院時間，促進康復等。為減少外科損傷，微創外科應運而生。1987年，法國外科醫師穆雷（Phillipe Mouret）首次為患者進行了腹腔鏡手術且獲得成功。此後腹腔鏡手術得到迅速發展。1991年，我國首次完成國內第一例腹腔鏡切除術。隨後30年，腹腔鏡手術成為外科手術的重要形式，被譽為外科發展的裡程碑。1993年，我國臨床專家完成了首例腹腔鏡結直腸癌手術，之後腹腔鏡手術在胃腸外科領域數量不斷增加。
腹腔鏡用於胃腸手術具有多種特點及優勢
腹腔鏡手術較傳統開腹手術具有更多優勢，包括更小創傷、對機體內環境幹擾輕、手術併發症發生率和死亡率較低等，而且還能縮短手術後住院時間，減少患者疼痛，因此近年來備受臨床推崇。
歐洲COLOR試驗分析，患者獲益與腹腔鏡手術例數有關。因此，2010年無論是《國立癌症綜合網絡（NCCN）結腸癌操作指南》，還是我國《結直腸癌診療規範》，均規定腹腔鏡手術應由熟練掌握該技術的外科醫生實施，術中應進行細緻全面的腹腔探查。目前不推薦中低位直腸腫瘤、腫瘤所致梗阻或穿孔、腫瘤明顯侵犯周圍組織（如T4病灶）者施行腹腔鏡手術。
《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018 版）》指出，對胃腸腫瘤早期患者推薦使用腹腔鏡進行微創手術，對存在有梗阻等高危因素的患者，仍建議進行開放手術。相關研究提示，腹腔鏡遠端胃癌根治術與開放手術具有相似的併發症發生風險和近期結局，且可以縮短術後胃腸恢復、進食和住院時間，建議對早期和局部進展期的胃癌患者進行腹腔鏡手術，並由經驗豐富的臨床團隊進行。
術中深肌松低氣腹壓有利於患者快速恢復
充分的手術暴露對於開腹手術非常重要，能保證手術順利完成，減少併發症和副損傷。對於腹腔鏡手術患者，實現充分
手術暴露同樣重要，可通過調整患者體位等多種方法實現。如果仍不能充分暴露手術視野，可通過增加氣腹壓力來獲得更好的手術空間。
但是，增加氣腹壓力可能會對患者造成一定影響，例如，牽拉會造成患者手術後疼痛，增加高酸血症風險，因為膈肌上抬導致肺順應性和肺容量下降，並減少回心血量、導致心律失常，甚至腹部損傷，以及各種手術應激反應。回顧性分析提示，低氣腹壓力可以使患者疼痛評分更低，減少術中及術後鎮痛藥物使用。但低氣腹壓力可能延長手術時間，增加併發症發生風險。
若解決這一矛盾，需要外科醫生和麻醉科醫生團結協作。獲得充分的手術空間，以及清晰的腹腔鏡圖像，才能保證手術順利完成，實現這一點需要麻醉科醫生來協助。麻醉過程中，肌松藥物能保證手術順利進行。但同時，肌松殘餘會引發多臟器不良反應，尤其是影響呼吸功能，降低呼吸功能代償、增加肺不張風險，進而延長恢復時間。此時，肌松拮抗劑是解決這一矛盾的關鍵角色。舒更葡糖鈉（布瑞亭）的誕生，使得深肌松得到更廣泛的應用。
低氣腹壓深肌松及肌松拮抗劑助力ERAS
4個成串刺激比值（TOFr）是在使用肌松藥期間應用周圍神經刺激器監測神經肌肉功能的重要方法，臨床常用於監測肌肉鬆弛程度，以確定肌松藥是否起效。手術患者若採用深度肌松，則最好使用肌松監測，以觀察是否達到深度肌松。
低氣腹壓有助改善手術患者術後主觀感受，尤其是疼痛。低氣腹壓深肌松後，可以實現更好的手術視野，降低手術風險，並減少術後疼痛，改善患者愈後。深肌松理念興起於2013年，之後開展了大量相關研究。一項在婦科手術患者中開展的研究顯示，與增加腹腔壓力相比，低氣腹壓深肌松能夠實現良好的手術視野。另一項在前列腺和腎結石手術患者中開展的研究也提示，患者處於深肌松狀態能夠顯著提高臨床醫生對手術暴露空間的滿意度。此外 ，深肌松對於患 者而言，還能減少肩部腫痛，原因可能與膈肌和腹肌壓力降低有關。因此，早在2013年，中國專家共識就將腹腔鏡手術中應採用深度肌松作為推薦寫入。但是，深肌松腹腔鏡手術並沒有在臨床中廣泛實施，原因是彼時尚沒有效果與安全性良好的深肌松拮抗劑在我國上市，一定程度上限制了深肌松腹腔鏡手術在我國臨床的廣泛應用。
目前，膽鹼酯酶抑制劑（新斯的明）和新型甾類拮抗劑（舒更葡糖鈉）是臨床常用的肌松拮抗劑。證據表明，傳統肌松拮抗劑存在諸多局限，包括逆轉作用不完全，無法逆轉深度肌松，以及引起較多膽鹼能不良反應等。隨著新型肌松拮抗劑舒更葡糖鈉的問世，深肌松腹腔鏡手術廣泛應用成為可能。舒更葡糖鈉可快速拮抗任意程度肌松，能以包裹的形式拮抗羅庫溴銨和維庫溴銨的肌松作用，作用迅速、且不良反應少。《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018 版）》指出，應行肌松監測以指導肌松藥物的使用；術後應避肌松殘留（TOFr
減少手術創傷是外科學最主要的發展方向。其中，以腹腔鏡技術為平臺的微創手術在近幾十年來不斷進步，已成為現代微創外科的核心。我國在胃腸外科領域的腹腔鏡手術數量也穩步提升。ERAS理念用於腹腔胃腸道手術顯著增加患者獲益。除外科醫生外，麻醉醫師也在ERAS理念的實施中發揮關鍵作用。如何選擇麻醉方式、麻醉藥物、鎮痛模式、肌松程度等是影響手術治療效果的重要因素。與傳統肌松拮抗劑新斯的明相比，舒更葡糖鈉能夠更快逆轉羅庫溴銨誘導的中度肌松和深度肌松，減少患者術後併發症發生。舒更葡糖鈉作為能快速有效拮抗深肌松的藥物，在促進手術患者快速恢復方面發揮著重要作用，也成為加強外科醫生與麻醉科醫生團隊協作，共愈患者的一座「橋梁」。