亞洲乾眼協會中國分會 海峽兩岸醫藥衛生交流協會眼科學專業委員會眼表與淚液病學組 中國醫師協會眼科醫師分會眼表與乾眼學組
通信作者：劉祖國，廈門大學附屬翔安醫院眼科及廈門眼科中心 廈門大學眼科研究所 福建省眼科與視覺科學重點實驗室361102,Email:zuguoliu@xmu.edu.cn
摘要：乾眼的定義和分類一直是乾眼專業領域的焦點。近年來國內外乾眼研究不斷進展，國際不同地區及組織對乾眼的認識不斷深入。鑑於此，在《乾眼臨床診療專家共識（2013年）》的基礎上，亞洲乾眼協會中國分會等組織相關專家引入新概念，聚焦於臨床實際應用，對乾眼的定義和分類進行更新，以期為指導臨床開展相關工作發揮更大作用。（中華眼科雜誌，2020，56：418-422）
引用本文: 亞洲乾眼協會中國分會, 海峽兩岸醫藥衛生交流協會眼科學專業委員會眼表與淚液病學組, 中國醫師協會眼科醫師分會眼表與乾眼學組. 中國乾眼專家共識：定義和分類（2020年） [J] . 中華眼科雜誌,2020,56 (06): 418-422. DOI: 10.3760/cma.j.cn112142-20200316-00190
乾眼是目前影響視覺與生活質量最常見的眼表疾病，既往曾有「辦公室症候群」「角結膜乾燥症」「乾眼症」等不同名稱。隨著認識和理解不斷深入，在2007年第1次國際乾眼工作小組報告（Dry Eye Workshop Ⅰ，DEWS Ⅰ）中將名稱正式確定為乾眼，並定義為一種疾病[1]。我國2013年在《中華眼科雜誌》發表的《乾眼臨床診療專家共識（2013年）》（簡稱2013年共識）中也將乾眼確定為此類疾病的名稱[2]。2013年共識自發表後在臨床得到廣泛推廣和應用，對於規範和推動我國乾眼臨床工作起了重要作用。近年湧現出大量臨床與基礎研究成果，對於乾眼的認識進一步加深，因此亞洲乾眼協會中國分會會同國內相關學術機構，經過充分討論，對乾眼的定義和分類進行修訂。
有關中國乾眼專家共識中定義和分類的討論啟動於2017年11月長沙第3屆全國乾眼學術會議期間，執筆小組在距今2年多的時間裡共召開5次討論會，形成的初稿提交亞洲乾眼協會中國分會、海峽兩岸醫藥衛生交流協會眼科學專業委員會眼表與淚液病學組、中國醫師協會眼科醫師分會眼表與乾眼學組全體委員討論並修改，最終形成本共識。
乾眼為多因素引起的慢性眼表疾病，是由淚液的質、量及動力學異常導致的淚膜不穩定或眼表微環境失衡，可伴有眼表炎性反應、組織損傷及神經異常，造成眼部多種不適症狀和（或）視功能障礙。
國際淚膜與眼表協會和亞洲乾眼協會對乾眼定義的表述各有側重。2種定義均強調了乾眼為多因素疾病、淚膜不穩定是乾眼的核心特徵以及乾眼症狀呈多樣性[3, 4]。不同點在於，第2次國際乾眼工作小組報告（Dry Eye Workshop Ⅱ，DEWS Ⅱ）中提出的定義更注重病理生理學改變，包括淚液的高滲透壓、眼表炎性反應和損傷以及神經感覺異常等[5, 6, 7, 8, 9, 10, 11]；而亞洲乾眼協會給出的定義則更為寬泛，強調乾眼可出現症狀和（或）導致視力損傷。
由於我國各級眼科醫師對於乾眼的認識及診療水平存在差異，因此本共識在參考DEWS Ⅱ和亞洲乾眼協會對乾眼的定義和分類基礎上，以我國臨床實際應用為主，更側重臨床症狀和體徵，以便臨床醫師更好地診斷和治療乾眼。
本共識對乾眼的定義強調了「多因素」和「慢性」，引入了「眼表微環境」和「神經異常」的概念。「多因素」是指導致乾眼的發病因素較多，即使同一患者也可能由多種因素聯合引起，體現乾眼病因的複雜性，因而在診斷中找出病因及在治療中對因治療十分重要。乾眼是呈現「慢性」過程的疾病，強調了疾病形成的積累性以及治療過程的長期性，明確了乾眼屬於慢性疾病。「眼表微環境」為首次提出的概念，強調眼表是統一整體，是依靠淚液、細胞、神經及免疫等綜合因素維持平衡，一旦某個或多個因素失衡，可能會造成眼表出現一系列連鎖反應，導致眼表功能失衡。「神經異常」指眼表的感覺神經異常，是臨床部分乾眼患者症狀與體徵分離的重要原因，如糖尿病等因素造成角膜神經功能障礙，使乾眼體徵明顯而症狀較輕或缺如等。
目前乾眼尚無統一分類標準，部分國際乾眼共識甚至沒有制定乾眼的分類。但是，考慮到我國臨床治療和療效判定的需要，有利於臨床的診斷和治療，本共識制定了3種分類方法。
（一）按發病原因和危險因素分類。
乾眼由多因素導致，在病情進展過程中可能另有因素加入，部分患者發病很難用一種病因完全解釋。在臨床工作中，找到始動因素或最主要因素，會給臨床治療提供方向或在治療中抓住主要矛盾。按照乾眼發病原因及危險因素可分為以下幾種類型。
1．全身因素性：很多全身性疾病，尤其免疫系統疾病及內分泌系統失衡會導致乾眼，如Sjögren症候群、Steven-Johnson症候群、移植物抗宿主病、各種結締組織和膠原血管病、嚴重的肝功能異常、甲狀腺功能異常、糖尿病及痛風，更年期後的女性較為普遍，其他如維生素A缺乏、雄激素缺乏等疾病也易導致乾眼。
2．眼局部因素性[12, 13]：包括局部感染及免疫相關疾病，如感染性結膜炎、過敏性結膜炎、角膜上皮基底膜下神經纖維叢密度異常，淚腺、瞼板腺、眼表上皮細胞（杯狀細胞）及角膜神經功能異常，蟎蟲性瞼緣炎、瞼緣結構異常等；各種原因引起的淚液動力學異常，如眼瞼皮膚及結膜鬆弛症、淚阜部增生、眼瞼痙攣、眼型痤瘡等。
3．環境因素性：環境因素包括空氣汙染、光汙染、射線、高海拔、低溼度及強風力等。
4．生活方式相關因素性[14, 15, 16]：如長時間操作視頻終端、戶外活動少、長時間近距離平面固視、睡眠不足、使用空調、吸菸、長期配戴角膜接觸鏡、眼部化妝及長時間駕駛等。
5．手術相關因素性[17]：包括各種手術導致淚腺、副淚腺、瞼板腺、眼表上皮細胞、角膜上皮基底膜下神經纖維叢損傷及缺失；各種手術引起淚液動力學異常，如眼表面光滑程度改變或曲率變化、淚道管徑擴大、淚小點位置異常、瞼緣缺損等。雷射角膜屈光手術、白內障摘除手術等導致乾眼的發生率較高，大部分患者於術後3~6個月恢復，但少數患者可以持續較長時間。
6．藥物相關因素性[18, 19, 20, 21]：包括全身及局部用藥。全身用藥，如更年期補充激素，服用抗抑鬱、抗組織胺、抗膽鹼、抗精神病藥物以及異維甲酸藥物、利尿劑、避孕藥物、全身化療藥物等；局部用藥，如眼部使用消毒劑、抗病毒藥物、抗青光眼藥物（受體阻滯劑等）及含防腐劑滴眼液、眼膏等。
7．其他因素性：除了以上因素，還有其他因素，如焦慮、抑鬱等情緒也會導致乾眼。
（二）按照淚液主要成分或功能異常分類。
眼表淚膜主要由脂質層、水液層及黏蛋白層組成，通過淚液動力學（包括眨眼等）將淚液分布在眼表，並最後排出眼部。按照淚液的主要成分及淚液動力學因素進行分類，本共識保留了2013年共識的5種類型[2,22]，僅將「蒸發過強型乾眼」修改為「脂質異常型乾眼」，使分類進一步科學規範。雖然臨床多數患者就診時為混合型乾眼，但是多數患者在發病早期僅為單純型乾眼，因病情未能得到及時控制，發展為混合型乾眼。確定患者發病早期的乾眼類型，對於治療具有幫助。
1．水液缺乏型乾眼（aqueous tear deficiency）：因水液性淚液生成不足和（或）質的異常而引起，如Sjögren症候群和許多全身疾病引發的乾眼。
2．脂質異常型乾眼（lipid deficiency）：由於脂質層的質或量出現異常而引起，如瞼板腺功能障礙、瞼緣炎及各種引起淚液蒸發增加等因素造成的乾眼。
3．黏蛋白異常型乾眼（mucin deficiency）：由於各種因素造成眼表上皮細胞（尤其杯狀細胞）受損而引起。目前相關研究採用結膜印跡細胞檢查法以及進行蕨樣試驗可了解黏蛋白缺乏，但臨床尚無直接檢測黏蛋白缺乏的方法，麗絲胺綠和虎紅染色可間接提示缺乏黏蛋白覆蓋的區域。臨床眼表藥物的毒性損傷、化學性眼外傷、熱燒傷及角膜緣功能障礙、長期配戴接觸鏡等造成的乾眼一般屬於此種類型。
4．淚液動力學異常型乾眼（abnormal tear dynamics）：因淚液的動力學異常引起，包括瞬目異常（如瞬目頻率降低、不完全瞬目等）、淚液排出異常、結膜鬆弛及眼瞼異常等導致的乾眼。部分視頻終端症候群及各種原因導致的神經麻痺性或暴露性眼瞼閉合不全也屬於這一類型乾眼。
5．混合型乾眼（mixed dry eye）：臨床最常見的乾眼類型，為以上兩種或兩種以上原因所引起的乾眼。
以上分類僅是相對而言。臨床部分乾眼如視頻終端症候群，既存在蒸發增加因素，可屬於脂質異常型乾眼，又存在瞬目頻率下降及不完全瞬目因素，可屬於淚液動力學異常型乾眼，後期部分患者還可合併瞼板腺功能障礙，嚴重的視頻終端症候群則為混合型乾眼。
（三）按乾眼嚴重程度分類。
乾眼按照嚴重程度進行分類，對於評估病情和臨床藥物治療效果均有很大幫助。目前國際上尚無具有實用性的乾眼嚴重程度分類方法。臨床上乾眼的症狀與體徵常不一致，考慮到症狀的主觀性較強，並受生理、心理及神經感覺的影響，乾眼嚴重程度分類主要依據乾眼的體徵。根據症狀的嚴重程度進行分類也具有臨床價值，評分標準可以乾眼症狀評分表為依據。若症狀與體徵分離，則以體徵為主。
根據體徵的嚴重程度乾眼可分為以下幾類。
1．輕度：裂隙燈顯微鏡下檢查無明顯眼表損傷體徵（角膜螢光素染色點<5個），淚膜破裂時間（breakup time，BUT）在2 s及以上。
2．中度：裂隙燈顯微鏡下檢查角膜損傷範圍不超過2個象限和（或）角膜螢光素染色點≥5個且<30個，BUT在2 s及以上。
3．重度：裂隙燈顯微鏡檢查角膜損傷範圍2個象限及以上和（或）角膜螢光染色點≥30個，BUT<2 s。角膜螢光素染點融合成粗點、片狀或伴有絲狀物。
淚液分泌量是判斷水液缺乏性乾眼嚴重程度的重要指標，由於Schirmer試驗檢查的穩定性及重複性不佳，故未將其結果作為乾眼嚴重程度分類的指標。但是在有些情況下，其也可作為參考指標，如Schirmer試驗結果為0，即可認為是重度乾眼。
本共識供臨床工作參考，在實踐中根據實際情況辨證應用。
本文來源：中華眼科雜誌
編輯 | 王小丫
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