1. 目的
創傷性腦損傷(TBI)患者氣管切開術的適應證和最佳時機尚不確定。本研究旨在描述患者的特徵、氣管切開術最佳時機、決定氣管切開的相關因素以及不同國家之間策略上的差異，並評估氣管切開時機對患者預後的影響。
2. 方法
這是一項前瞻性觀察性縱向隊列研究，是從創傷性腦損傷中心選擇在ICU治療時間≥72h的腦外傷患者。氣管切開術可以被分為兩個時期：早期(入院後≤7天進行)或晚期(入院後>7天進行)。通過使用Cox回歸模型來確定影響氣管切開時機的關鍵因素，使用擴展的格拉斯哥預後評分評估6個月後的預後情況。
3. 結果
共有1358名患者在ICU治療時間≥72小時，其中433名接受氣管切開術的患者被納入研究。患者入院時的特點總結如下（表1）。
表1：決定氣管切開的因素
不同國家在氣管切開率(7.9%-50.2%)、時機(早期切開0-17.6%)上存在相當大的異質性。晚期氣管切開的患者更有可能有較差的神經結局，即死亡率和神經後遺症較差(OR=1.69，95%CI=1.07-2.67，p=0.018)，住院時間較長(38.5天vs 49.4天，p=0.003)（圖1，表3）。
圖1、表3：（1）年齡：HR=1.04 (95%CI=1.01~1.07,p=0.003)，年齡每增加5歲，氣管切開風險增加4%；（2）格拉斯哥昏迷評分≤8：HR=1.7（95%CI=1.22~2.36,7天; p<0.001)，格拉斯哥昏迷評分>8的患者氣管切開風險明顯低於GCS評分≤8分的患者；（3）瞳孔無反應性：HR=1.76 (95%CI=1.27-2.45,7天 p<0.001)，瞳孔反應性的影響在時間上也不固定，但一側瞳孔無反應會增加切開的風險；（4） 胸部外傷：HR=1.24 (95%CI=1.01-1.52,p=0.020)，胸部外傷患者氣管切開的風險是無胸外傷患者的1.24倍;（5） 低氧血症：HR=1.37 (95%CI=1.05-1.79,p=0.048)，低氧血症與氣管切開風險增加相關。
4. 討論
在ICU的創傷性腦損傷患者經常需要進行氣管切開術，最常在入ICU的第一周後進行。創傷性腦損傷的患者由於有較高的拔管失敗率，以及需要對患者繼發神經損傷的氣道進行長期保護，因而對氣管切開術的需求較一般患者增多。
決定是否進行氣管切開術與神經損傷的嚴重程度（GCS和瞳孔反應性）、早期繼發損傷(如低氧血症)、非神經學因素（年齡和胸部創傷）相關。GCS和瞳孔反應性具有時間依賴性，隨入院時間的延長，氣管切開的風險也會相應增加。氣管切開的中位時間為入院後9天，在這之前主要目的是處理急性顱內急症，過早切開可能會增加顱內壓力，對預後產生不利影響（表格4）。
表4：觀察6個月或ICU病房中多變量模型的結果
之後的主要目標為停止鎮靜、脫離呼吸機支持和開始康復治療。這樣的時間安排可以避免損傷程度較輕以及病程改善迅速的患者過早氣管切開，但也會出現相應不良後果（氣道保護失敗和拔管失敗風險）。因此，針對不同病情的患者選擇恰當的氣管切開時機至關重要。
不同國家之間氣管切開術的發生率和時機也有很大的差異，這個可能與當地醫療條件、專業知識、操作相關費用、倫理和法律有關。
早期氣管切開可減少遠期病死率、機械通氣時間和住院時間。但對於可能後期病情得到改善或顱腦損傷過於嚴重（預後不良）的患者應避免過早氣管切開，這樣可以減少一些沒有必要的氣管切開。晚期氣管切開儘管增加住院時間，但在沒有氣管切開的患者中撤除治療更常見。
5. 討論
與普通ICU人群相比，TBI患者接受氣管切開的頻率更高。在這組患者中決定是否進行氣管切開，與患者和損傷相關的因素有關。但不同國家之間的氣管切開時機和應用率存在巨大差異，這可能反映了證據不足、缺乏共識、以及缺乏強有力的指南。較晚的氣管切開與住院治療時間增加以及較差的神經功能結局相關，但其中的因果關係仍未得到證實。有必要開展探索氣管切開本身及時機對患者預後影響的隨機對照研究。
參考文獻：Tracheostomy practice and timing in traumatic brain-injured patients: a CENTER-TBI study. Intensive Care Medicine. 2020.