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這是一例冠心病合併血脂異常的老年患者，有10餘年高血壓病史，且基礎疾病較多，用藥選擇上需考慮藥物相互作用及藥物安全性。氟伐他汀降脂效果顯著，安全性好，值得選用。
點評專家
梁曉光 教授
中國醫科大學附屬第一醫院心內科教授，主任醫師。從醫35年，具有豐富的心血管內科臨床診治經驗。擅長高血壓病、冠心病、心力衰竭、心律失常、心肌病、代謝紊亂症候群等疾病的臨床診斷，並能制定正確合理的個體化治療方案。擅長老年人多系統多功能疾病的綜合治療。擅長外科手術患者術前高血壓、心肌缺血等疾病的調治。
指南推薦，
中等強度他汀更適合SCAD患者
目前，國外指南，如《2018 AHA/ACC膽固醇管理指南》[1]、《2019 ESC/EAS血脂異常管理指南》[2]皆指出，動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）屬於極高危因素。而《中國成人血脂異常防治指南（2016）》[3]同樣認為，ASCVD屬於極高危因素，其中就包括穩定性冠心病（SCAD）。因此，SCAD患者更應注意自身危險因素的控制。
2018年發布的《穩定性冠心病診斷與治療指南》[4]就建議，如無禁忌，SCAD患者需依據血脂基線水平首選起始劑量中等強度的他汀類調脂藥物，並推薦以LDL-C為首要幹預靶點，LDL-C目標值為1.8 mmol/L。若LDL-C達標，也不應停藥或盲目減量；若LDL-C水平不達標，可考慮與其他調脂藥物（如依折麥布10mg/1次/d）聯合應用。
需要注意的是他汀類藥物的選擇。
一項數據源自3項雙盲、隨機、活性藥物對照、多中心、平行分組研究的匯總分析[5]顯示，口服氟伐他汀緩釋片80mg或氟伐他汀速釋劑40mg，每日兩次，SCAD患者可降低LDL-C 38%。
另一項前瞻性、開放、隨機、雙盲法終點研究[6]更證實，氟伐他汀80mg與阿託伐他汀20mg療效相當，且安全性更好。
此前就有HPS2-THRIVE研究[7]表明，中國接受他汀類藥物治療的患者肌痛和谷丙轉氨酶（ALT）＞3倍正常上限的風險遠遠高於歐洲人群。因此在關注他汀類藥物療效的同時，還應關注其安全性。
對此，薈萃分析[8-9]在對比分析過阿託伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀後則發現，氟伐他汀緩釋片安全性與安慰劑相當，且在上述常用他汀中，氟伐他汀不良事件發生風險最小，其次為普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀。
73歲男性患多重基礎疾病，
降脂治療更不容忽視！
病例資料
（本病例由盤錦遼河油田寶石花醫院才榮瑩醫生提供）
▎基本情況：男性，73歲，因「反覆胸痛、胸悶1月餘，加重7天」於2020年9月11日首次就診。
▎現病史：患者於1個月前開始無誘因於胸骨後出現胸痛，為辣樣感，向左肩左上肢後背放射，多於勞累時發作，每次持續數分鐘，含服救心丸後緩解，心電圖提示異常，以冠狀動脈硬化型心臟病收入院，無噁心嘔吐，無頭暈，無發熱、咳嗽，飲食、睡眠正常，大便正常。
▎既往史：高血壓病史10餘年。
▎家族史：無家族遺傳疾病。
▎個人史： 生於原籍，無工業毒物、粉塵、放射物質接觸史，無菸酒嗜好，無冶遊史。
▎體格檢查：體溫36.3°C，血壓163/82mmHg。發育正常，營養良好，自動體位，步態正常，神清，查體合作。心前區無隆起，心尖搏動強度正常，無心包摩擦感，心率84次/分，律齊，心音正常，未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。毛細血管搏動徵陰性，無槍擊音，無水衝脈。
★輔助檢查
▎實驗室檢查：血常規檢查結果正常（圖1），生化檢查結果顯示總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）偏高，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）偏低，糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FBG）、尿微量白蛋白偏高（圖2）。
圖1 患者血常規檢查結果
圖2 患者生化檢查結果
▎靜息心電圖檢查：竇性心律，大致正常（圖3）。
圖3 患者心電圖檢查結果
▎心臟彩超及左胸功能：各房室腔內徑正常室間隔及左室游離壁正常，瓣膜良好。節段性室壁運動異常，左室舒張功能降低。
▎泌尿系彩超：雙腎囊腫前列腺增生伴鈣化雙腎實質瀰漫病變。
▎消化系彩超：肝臟包膜規整光滑，門靜脈清晰，膽囊壁光滑，無異常回聲，胰腺頭體正常，無佔位。
▎腎上腺、腎血管彩超：雙腎囊腫。
▎冠狀動脈CT血管成像：冠狀動脈硬化表現，累及左前降支管腔中至重度狹窄，第一對角支管腔中度狹窄，左主幹、左前降支近段及右冠狀動脈輕度狹窄。（圖4）
圖4 患者冠狀動脈CT血管成像結果
▎初步診斷：冠狀動脈硬化性心臟病、不穩定性心絞痛、高血壓2級。
①初步診療方案。該患者為ASCVD極高危人群，建議降脂目標值LDL-C
表1 初步診療方案
②複查情況。患者血壓降至正常水平130/80 mmHg，調脂效果較明顯， LDL-C降至1.84mmol/L（圖5)。
圖5 患者複查生化指標情況
③病例小結。患者年齡較大，基礎疾病較多，有10餘年高血壓病史，用藥選擇上需考慮藥物相互作用及藥物安全性。使用降壓藥物治療保證了患者血壓在正常範圍內。氟伐他汀降脂效果顯著，且安全性好，患者未出現明顯不良反應。可見，氟伐他汀緩釋片是原研他汀中經濟實惠、性價比高的他汀藥物。
④診療體會。氟伐他汀緩釋片能夠在體內緩慢釋放從而減少系統暴露，最大限度減少他汀不良反應，確保安全性，氟伐他汀具有獨特的代謝途徑——P4502c9，可減少藥物間的相互作用，減少肌病發生風險。能夠有效降低LDL-C達38%。最大化降低患者ASCVD風險，在肌病、CKD等方面具有卓越的安全性，並且具有性價比優勢。
★專家點評
本病例患者為男性，73歲，以反覆發作胸痛胸悶一個月加重七天就診，胸痛發作特點為辣樣感。向左肩左上肢放散，持續數分鐘。發作有勞累誘因。
▎檢查
心電圖：完全性右束支傳導阻滯。
超聲心動圖：節段性室壁異常，左室舒張功能降低。
冠脈血管造影：管腔中至重度狹窄，既往高血壓史10年。
輔助檢驗：TC、LDL、HbA1c均升高，血壓達163/83mmHg。
▎診斷
該患者為冠心病（不穩定性心絞痛）、高血壓病2級。
本病例存在多種危險因素，屬於極高危人群，高血脂、高血糖在診斷上也要標註，以便於冠心病二級預防。不足之處在於提示化驗單沒有治療前後檢查日期，且冠脈CTA照片選片狹窄顯示不明顯，選材不足。
▎治療
1.對於不穩定性心絞痛治療，本病例使用單硝酸異山梨酯片、阿司匹林，有效緩解心絞痛，對於抗血小板建議加用替格瑞洛或硫酸氫氯吡格雷片，雙聯抗血小板。
2.降脂治療選用的氟伐他汀緩釋片安全性好，降脂療效明顯，複查血脂達標LDL＜1.8mmol/L。
3.降壓治療應用纈沙坦，減少胰島素抵抗，以使血壓達標。
此病例屬於冠心病心絞痛治療成功病例。
參考文獻：
[1]Grundy, S.M. et al. J Am Coll Cardiol. 2019 Jun 25;73(24)e285-e350.
[2]European Heart Journal (2019) 00, 178. doi10.1093eurheartjehz455.
[3]中國成人血脂異常防治指南修訂聯合委員會. 中國循環雜誌, 2016, 16(10)7-28
[4]中華醫學會心血管病學分會介入心臟病學組,等. 穩定性冠心病診斷與治療指南[J]. 中華心血管病雜誌, 2018, 46(9):680-694.
[5]Ballantyne CM, et al. Clin Ther. 2001, 23(2):177-92
[6]Bevilacqua M, et al. Curr Ther Res Clin Exp. 2004, 65(4):330-44
[7]HPS2-THRIVE Collaborative Group, et al. Eur Heart J. 2013 May;34(17)_1279-91.
[8]Alberton M，et al. QJM. 2012 Feb;105(2):145-57.
[9]Serruys PW. JAMA. 2002;287(24):3215-22.
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【來源：醫學界心血管頻道】
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