作為罕見的消化道腫瘤之一，胃腸道間質瘤（gastrointestinal stromal tumors, GISTs）的發病率約為十萬分之一。但在消化道的軟組織肉瘤中，其發病率位列第一。其可以發生在胃腸道的任何部位，其中以胃和小腸多發，結直腸次之。
中國臨床腫瘤學會（CSCO）胃腸間質瘤專家委員會於2008年、2011年、2013年和2017年分別制定了中國GIST診斷和治療的專家共識，這些共識的頒布和推廣極大地規範和提高了我國GIST臨床診治水平。2020年9月21日，在第二十三屆全國臨床腫瘤學大會暨2020年CSCO學術年會胃腸間質瘤專場上，來自北京大學人民醫院胃腸外科的葉穎江教授，代表CSCO胃腸間質瘤專家委員會，對最新發布的《CSCO胃腸間質瘤診療指南》要點更新做出了詳細的解讀。
圖1: 中國胃腸間質瘤共識到指南發布歷程
共識與指南的區別
葉穎江教授首先介紹了共識與指南的區別，並解釋了為何在發布《專家共識》後還需總結髮布《臨床指南》。
臨床指南是基於系統評價的證據和平衡了不同幹預措施的利弊，在此基礎上形成的能夠為患者提供最佳保健服務的推薦意見集合。主要編寫小組包括指南指導委員會、指南制定小組、外部評審小組。指南對疾病的證據質量進行分級，並形成推薦等級，進而全文報告，突出指南推薦意見和總結，參與人員利益聲明。
專家共識是強調專家經驗在指南制定過程中發揮的作用，其專家經驗主要來源於多學科專家代表組成的團隊，針對具體臨床問題的診療方案進行共識的結果。成員構成無要求，證據利用也無要求，無證據等級及評價，可能有偏倚。
圖2: CSCO胃腸間質瘤診療指南證據類別與推薦等級
CSCO胃腸間質瘤診療指南特點
葉穎江教授著重強調了CSCO胃腸間質瘤診療指南的特點。新指南利用表格和注釋相結合的方式，使得整本指南簡明扼要、一目了然；同時，還對最新的靶向藥物進行了推薦，納入瑞普替尼和阿泊替尼治療的最新臨床證據；需要注意的是，新指南在專門的章節對小GIST進行了描述，首次發布了小GIST專家共識。
葉穎江教授表示，新指南中來自中國的研究數目較過往顯著增多。
GIST病理診斷的更新
在基因驅動治療的時代，GIST是實體腫瘤靶向治療最為成功的腫瘤類型。因此，面對有條件的患者，應建議其使用靶向藥物治療。
葉穎江教授說道，術中腫瘤破裂是高度復發風險的重要指標，因此，新指南也確定了病理性破裂的定義，將以下6種情況歸屬於腫瘤破裂：（1）腫瘤破損，腫瘤組織溢出；（2）血性腹水；（3）腫瘤合併穿孔；（4）侵潤周圍組織；（5）分塊切除；（6）切取活檢。
而以下4種情況不屬於腫瘤破裂：（1）腫瘤部位黏膜缺損、胃腸腔內破潰出血；（2）鏡下腫瘤組織侵犯漿膜；（3）未發生併發症的經漿膜面空心針或細針穿刺活檢；（4）鏡下切緣陽性者。
圖3: 術中腫瘤破裂是高度復發風險的重要指標
GIST影像診斷的更新
新指南在診斷隨訪選擇中，首選增強CT掃描，並認為功能影像學檢查的價值尚需臨床證據。而藥物治療療效評價，首選Choi標準。葉穎江教授遺憾的表示：「雖然功能影像學檢查，在評價藥物治療後的療效中存在一定的價值，但目前僅限於臨床研究階段，還未用在常規的指南診斷推薦中。」
圖4: 影像學檢查在藥物療效診斷中的價值
GIST外科治療的更新
目前，外科手術仍是局限性或潛在可切除GIST的唯一治癒方法。在新指南中，GIST手術治療基本原則包括（Ⅰ級推薦）：通過外科手術完整切除腫瘤，保證切緣組織學陰性，不推薦常規淋巴結清掃，術中避免腫瘤破裂和注意保護腫瘤假性包膜完整。
圖5: 外科治療證據等級推薦
過去醫學界一直對GIST的R1切除術後，患者是否需要二次手術存在一定的爭議。而在新指南中，明確指出R1切除患者無需再次手術，葉穎江教授解釋道，這可能是由於靶向藥物的臨床應用導致的。2019年發布的一項臨床研究，對1000例接受手術治療的GIST患者進行回顧性研究發現，原發性GIST（PRIM）或轉移性造GIST（MET）R0切除或R1切除對遠期預後無差異。
圖6: 2019年公布的1000例GIST患者術後預後研究
小GIST的外科治療原則
今年更新的新指南首次將小GIST獨列成章，這是由於小GIST（<50px）具有其獨特的生物學行為。
目前臨床上小GIST檢出率增多，約30%老年人攜帶微小GIST(micro GIST)，絕大多數發生於胃；micro GIST有惡性潛能，但僅有＜0.1%可能發展為惡性，KIT/PDGFRA突變是部分GIST發生的早期原因，因此，治療需注意個體化差異。
對於原發部位是胃且存在不良因素患者，Ⅰ級推薦表現為不良生物學行為的小GIST進行開放手術切除或腹腔鏡切除，Ⅱ級推薦胃小彎側、胃後壁、胃食管結合等部位GIST，腹腔鏡或內鏡切除（在有經驗的腹腔鏡中心）(2B類證據)。對於原發部位是胃且無不良因素的小GIST患者，Ⅰ級推薦定期隨診觀察（2A類證據），Ⅱ級推薦對於內鏡隨診困難，可考慮開放手術，對於適宜腹腔鏡切除部位患者可考慮腹腔鏡切除（2A類證據）；對於原發部位非胃的GIST患者，Ⅰ級推薦開放手術切除或腹腔鏡切除（2A類證據）。
圖7: 小GIST外科治療相關臨床研究
最後，葉穎江教授強調道，非胃來源的小GIST惡性潛能大，建議手術治療。
GIST藥物治療的更新
對於高危患者，臨床普遍認為應給予伊馬替尼輔助治療3年，而新指南對高危患者的輔助治療時長做了更為清晰的界定。Ⅰ級推薦伊馬替尼輔助治療3年（1A類證據），同時依據單臂Ⅱ期研究PERSIST-5的結果，在Ⅲ級推薦中也寫入伊馬替尼輔助治療5年，證據級別不高，為3類證據。而且在腳註中註明：腫瘤破裂者應延長伊馬替尼輔助治療時間，至於延長多久，尚缺乏相關證據支持。
中危患者按是否胃來源進行區分，胃來源的患者Ⅱ級推薦給予伊馬替尼輔助治療1年（2A類證據），非胃來源的患者Ⅰ級推薦給予伊馬替尼輔助治療3年（2A類證據）。
低危或極低危患者不推薦輔助治療。
最後，葉穎江教授強調道：「阿泊替尼（NABIGATOR）和瑞派替尼（INVICTUS）是兩個不得不提的創新性的藥物。」阿泊替尼是一種強效、高選擇性的Ⅰ型KIT和PDGFRA 活化環突變體抑制劑，其對KIT D816V和對伊馬替尼治療原發耐藥PDGFRA外顯子18D 842V激酶活性的抑制能力遠高於Ⅱ型抑制劑伊馬替尼、舒尼替尼和瑞戈非尼。
葉穎江教授引用了另一位專家的發言結束了本次匯報，他說道：「CSCO指南不同於衛健委主持的規範，要有前瞻性和先進性。目前，GIST的後線治療和罕見類型治療獲得了明顯的進展，研發成功了精準治療新藥。2020年初，FDA批准了Avapritinib用於治療攜帶PDGFRA外顯子18突變的不可切除或轉移性GIST患者，同時，基於精確TKI活性位點的新藥Ripretinib已經問世，能夠廣譜、強效抑制c-KIT和DGFR的不同突變形式，包括繼發性耐藥突變和難治性原發突變，在其三期臨床試驗（INVICTUS）研究，達到了顯著改善患者無進展生存期（PFS）的主要終點。鑑於此，早前FDA已經授予 Ripretinib 以『突破性療法（BTD）』，用於已接受過伊馬替尼、舒尼替尼和瑞戈非尼治療發生耐藥進展的晚期GIST患者；而現在，FDA正式受理了Ripretinib的新藥上市申請。」
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