2020年CSCO BC指南早期乳腺癌系統治療,王殊教授詳解

2020-12-12 澎湃新聞

原創 玉醬 醫學界腫瘤頻道

2020版CSCO BC指南中,早期乳腺癌系統治療的更新要點、背後的循證研究及研究帶來的啟示,都在這裡!

2020年中國臨床腫瘤學會乳腺癌專業委員會(CSCO BC)新聞發布會於不久前在線上順利舉行,領域內多位權威專家對最新乳腺癌診療指南(以下簡稱「新指南」)進行了精彩解讀。北京大學人民醫院王殊教授受「醫學界」邀請,在此對新指南中早期乳腺癌的系統治療做出總結與點評。

一、早期乳腺癌的新輔助治療

■ 曲帕雙靶成為HER2+乳腺癌新輔助治療的I級推薦

曲妥珠單抗+帕妥珠單抗的雙靶向治療被新指南列入HER2陽性(HER2+)乳腺癌新輔助治療的I級推薦,循證醫學證據主要來源於以下兩大研究:

NeoSphere研究發現,在多西他賽和曲妥珠單抗基礎上增加帕妥珠單抗的新輔助治療,能夠顯著增加患者的乳房病理學完全緩解(bpCR)率和總病理學完全緩解(tpCR)率,且曲帕雙靶方案並未增加已知不良事件的發生。帕妥珠單抗因此於2012年獲美國食品藥品監督管理局(FDA)批准用於HER2+乳腺癌的新輔助治療。

PEONY研究對試驗組和對照組患者進行了4周期的新輔助治療,兩組用藥分別為THP(多西他賽+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗)和TH+安慰劑,隨後對兩組患者進行手術治療。結果顯示試驗組tpCR率顯著高於對照組,絕對獲益達17.5%。

■ TCbHP和THP是雙靶新輔助化療配伍的主要推薦方案

在標準THP基礎上給予更強的化療或加入鉑類/蒽環類藥物是否可以進一步增加療效,是雙靶升階治療後化療強度選擇的討論熱點。

TRYPHAENA研究顯示,A組[FEC(氟尿嘧啶+表柔比星+環磷醯胺)*3→多西他賽*3,全程聯用H+P]和C組[TCbHP(多西他賽+卡鉑+HP)*6]患者的pCR率無明顯差異,但HR-患者pCR率較高。

TRAIN-2研究顯示,TCbHP*9和FECHP*3後續TCbHP*6的pCR率同樣沒有統計學差異。

KRISTINE研究比較了T-DM1+P與TCbHP在HER2+早期乳腺癌新輔助治療中的療效差異,結果顯示,TCbHP組患者pCR率顯著高於T-DM1+P組患者;pCR患者3年無浸潤性疾病生存(iDFS)率高達97.5%。

可見,聯用蒽環類藥物並未獲得更高的pCR率,與不含蒽環的TCbHP方案相當。大多數CSCO BC專家推薦TCbHP和THP方案作為I級推薦。

此外,II級推薦中新增AC-THP(阿黴素+環磷醯胺→THP)方案,證據級別為2B;TCbH單靶治療方案仍為II級推薦,證據級別由1A調整為2A。II級推薦中還新增科學合理設計的臨床研究。

■ 2020版新增章節:HER2+新輔助治療後的輔助治療

對於新輔助化療後未達到pCR的患者,輔助治療中是否給予強化治療以提高生存預後,是近年來的研究熱點,新指南為此特意新增本章節。

KATHERINE研究證明,對於新輔助治療後仍有殘存病灶的HER2+乳腺癌患者,術後給予T-DM1強化輔助治療,可較曲妥珠單抗進一步提高3年iDFS率,絕對獲益達11.3%,較APHINITY研究中淋巴結陽性(LN+)患者4.5%的6年iDFS率獲益更高。KATHERINE研究還與CREAT-X研究一起進一步驗證了非pCR挑選高危人群的可行性以及適宜強化增加療效的理念。

HER2+新輔助治療應該完成預先計劃的治療周期,須足療程後手術,術後才能根據新輔助治療靶向藥物的使用情況,以及術後是否達到pCR,來決定後續輔助治療。對於足療程新輔助治療後已經達到pCR的患者,術後輔助治療應繼續原來的靶向治療。術前僅使用曲妥珠單抗的患者,基於術後輔助治療臨床數據,也可考慮雙靶治療。

對於術前僅使用曲妥珠單抗進行抗HER2治療的患者,若達到pCR,I級推薦曲妥珠單抗(1A),II級推薦HP方案(2A);若未達到pCR,I級推薦HP方案(2A)或T-DM1(1B),II級推薦曲妥珠單抗(2B)。

對於術前使用HP雙靶方案的患者,若達到pCR,I級推薦HP方案(1A),II級推薦曲妥珠單抗(2B);若未達到pCR,I級推薦T-DM1(1B),II級推薦HP方案(2A)。

■ HER2-乳腺癌新輔助治療:蒽環、白蛋白紫杉醇和免疫治療

新指南再次強調了蒽環聯合紫杉以及白蛋白紫杉醇在HER2陰性(HER2-)患者新輔助治療中的地位,並提出了PD-1抑制劑在三陰性乳腺癌患者新輔助治療中的未來前景。新輔助治療後未達到pCR的HER2-患者,尤其是三陰性乳腺癌患者,可考慮使用卡培他濱治療。

GBG69研究結果表明,每周白蛋白紫杉醇與每周溶劑型紫杉醇相比可顯著提高早期乳腺癌患者pCR率,尤其在三陰性乳腺癌中獲益優勢更大;白蛋白紫杉醇治療患者的4年iDFS率也顯著提高。

KEYNOTE-522研究發現,對於三陰性乳腺癌,PD-1抑制劑帕博利珠單抗+化療比單獨化療pCR率更高,且與PD-L1表達狀態無關;淋巴結受累患者獲益更明顯。遠期結果值得期待。

二、早期乳腺癌的輔助治療

■ LN+/HER2+是曲帕雙靶輔助治療的優選人群

APHINITY研究中位隨訪74.1個月的數據顯示,曲帕雙靶治療組6年iDFS率大於單靶治療組;LN+組患者iDFS絕對獲益大於LN-組;HR+組iDFS絕對獲益大於HR-組。因此,LN+的HER2+乳腺癌患者可考慮使用曲帕雙靶治療。

■ CSCO BC指南關於雙靶治療的選擇和考慮

雖然雙靶向治療已越來越普及,但專家並不認可適合單靶的患者都需要考慮雙靶向治療,例如腋窩陰性患者需綜合其他危險因素(如腫瘤大小、ER狀態等),選擇最佳治療方案。

新指南將高危患者細化為LN+和LN-但具有其他高危因素的分組,並根據不同人群給予方案推薦:LN+患者的I級推薦為AC-THP和TCbHP;LN-且有高危因素患者的I級推薦為AC-TH和TCbH;雙靶治療在LN-但具有高危因素患者中的證據級別為2A,推薦等級為II級。

三、王殊教授點評

以往我們更多地認為新輔助治療價值在於對局部手術的幫助,而新指南用一整個全新章節討論了HER2+新輔助治療後的輔助治療,成為本版新指南中的最大亮點之一。這體現出了新輔助治療這一平臺對於高危人群的篩選和藥物敏感性指導後續治療的重要性。

乳腺癌治療新藥層出不窮,療效越來越好,這使得我們現在更多著眼於高危人群的篩選,即哪些患者更適合做強化治療。既往研究如APHINITY,是藉助傳統解剖學因素(如預後相對較差的LN+)來篩選更適合做強化治療的患者,是個不錯的選擇。研究中觀察到LN+患者6年iDFS率有4.5%的絕對獲益,相對於整體人群有明顯提升。

再來看KATHERINE研究,可以發現非pCR患者如果採用後續強化治療,有11%的3年iDFS率獲益,比起利用解剖學因素去優化人群篩選能得到更大獲益。這不僅是因為這部分患者後續使用的藥物T-DM1較為強效,更大程度上是由於通過新輔助治療這個平臺篩選出了更多的高危人群。這是KATHERINE研究帶給我們的一個重要啟示。

CREAT-X研究顯示,沒有達到pCR的HER2-乳腺癌患者後續使用卡培他濱強化治療可得到很好的生存獲益,特別是三陰性乳腺癌患者。其原理也是對非pCR的高危人群進行篩選後實施強化治療。而過去針對解剖學因素或針對分型來進行後續強化治療的相關研究都未達到如此可觀的療效。可見,新輔助治療對於篩選高危人群具有一定優勢,這不僅是臨床研究帶給我們的啟示,也是向臨床實踐轉化的一個重要落腳點。

專家簡介

王殊教授

王殊,醫學博士、主任醫師、教授、博士生導師,北京大學人民醫院乳腺中心主任,中國臨床腫瘤學會乳腺癌專業委員會(CSCO-BC)常委,中國抗癌協會乳腺癌專業委員會(CBCSG)常委,中華醫學會外科學分會乳腺學組委員,中國醫師協會乳腺疾病專業委員會常委兼秘書長。

本文首發:醫學界腫瘤頻道

本文作者:玉醬

責任編輯:Sharon

原標題:《2020年CSCO BC指南早期乳腺癌系統治療,王殊教授詳解!》

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