險些給病人輸錯血 新加坡醫院兩護理人員遭紀律處分

2020-12-15 健康界

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新加坡聯合早報訊 本報一名讀者的外婆日前在安徽尼亞山醫院差點被護士輸入錯誤血型的血液,院方針對這起事故深表歉意,並透露已對涉及事故的護士經理和護士給予紀律處分。

洪玉麗(34歲,教育工作者)日前致函本報交流站,透露了外婆在安徽尼亞山醫院(Mount Alvernia)遇到的情況。洪玉麗過後受訪時說,84歲的外婆上月23日下午,因血紅蛋白含量低和肺部發炎,病危入院。

值班護士在隔天凌晨1時準備為病人輸血時,陪伴外婆的表妹赫然發現血包上的標籤寫著AB+型,而外婆的血型其實是O+型,立即阻止護士輸血。洪玉麗聲稱,護士反駁這是醫生的特別指示,堅持進行輸血。

她說:「表妹也是一名護士,受過專業護理訓練。見護士不為所動,她急得大聲喝止。」

洪玉麗稱,在場的阿姨和表妹要求見護士經理,護士經理到場後確認錯誤,但一味推卸責任,指責實驗室和醫生,絲毫沒有歉意。「那名護士經理還平淡地回了一句:我已經道歉了嘛!」

安徽尼亞山醫院受詢時承認,這次事故是醫院疏忽,對此他們作出毫無保留的道歉。「這件事根本不應該發生,醫院已採取行動避免類似事件再次發生。」

醫院的企業發展總監吳福順說,醫院認真看待這起事故,並立即採取行動處理。「我們已對兩名涉及事故的護士經理和護士採取紀律處分,因為兩人沒有遵守醫院的程序,對待洪女士的家屬時也缺乏同情心。」

吳福順也說,值班的護士經理事後將這起幾乎出錯(near miss)的事故,上報給負責監督的上司,院方馬上展開內部調查。院方的護理部助理主管也同病人家屬溝通。病人出院後,素質管理首席經理也致電給病人女兒表示歉意。

衛生部:嚴厲看待事故正著手調查

另一方面,衛生部已著手調查這起事故。發言人受詢時說,衛生部嚴厲看待任何可能對病患造成傷害的事故。

發言人說:「不論任何醫療機構,病患的安危是最重要的,(醫療人員)任何時候都必須遵守嚴格的程序。」

本報記者聯絡上洪玉麗時,她不願對醫院的回覆作出回應。她說,院方昨天已聯繫她,表示會提供報告給她。「我親自看過報告後,會直接聯繫醫院。」

洪玉麗透露,外婆並不是第一次入住安徽尼亞山醫院,之前沒遇過類似問題。她說,外婆一直都住雙人病房,這次入院雙人病房都已住滿,因此住進六人病房。

她也聲稱,事故發生後,外婆直到當天下午3時才等到正確的血包進行輸血,「外婆的情況相當緊急,可是護士那時竟回答我,因為是周末,所以需要花較長的時間」。

至昨晚截稿時間,安徽尼亞山醫院仍未對此作出回復。

針對這起事故,新加坡衛生科學局說,血液的運送沒有任何延誤。該局通常在收到血液樣本兩個小時後完成相關檢測,並通知有關醫院前來領取血液。實驗室是24小時運作,全年無休。

安徽尼亞山醫院受詢時承認,這次事故是醫院疏忽,對此他們作出毫無保留的道歉。醫院表示這件事根本不應該發生,已採取行動避免類似事件重演。

程序嚴格確保血液相配無誤

新加坡衛生科學局有一套嚴格程序,確保用以輸血的血液與病患的血液樣本相匹配。

衛生科學局受詢時說,當私人醫院將病患的血液樣本送交衛生科學局的血液服務司時,該局會做血型鑑定和交叉配對兩項測試。

首先,衛生科學局會確認病人的血型和用來輸血的血液是一樣的。例如,O血型者只能接受O型血,不能接受其他血型的血液。

接著,該局會進行交叉配對,確保準備發出的血液和病人的血液是相容的。換句話說,即使兩者的血液是相同的血型,也可能因血液裡的非典型抗體而產生排斥。

進行測試時,實驗室人員只能處理一個樣本。另外,測試須要兩名實驗室人員確保檢驗結果是正確的,並妥善記錄。

發言人也說,發出血液單位前,實驗室人員會檢查所有文件上的病患資料是相同的,並附上正確的病患標籤。如果是本地病人,他們會核對病患的名字和身份證號碼,而如果是外籍病患,則會核對住院號碼。

已對兩名護理人員採取紀律行動。

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