日期 2013年7月6日
摘要 機師失誤、機師訓練不足、可控飛行撞地
地點 美國加州舊金山國際機場
乘客 291人
機組人員 16人
受傷 181人,其中48人重傷
死亡 3人
生還者 304人
機型 波音777-28EER
運營者 韓亞航空
註冊編號 HL7742
起飛地 韓國仁川國際機場
目的地 美國舊金山國際機場
失事飛機殘骸
韓亞航空214號班機空難(OZ214/AAR214)是於2013年7月6日發生的一起航空事故,韓亞航空波音777-28EER214號班機由韓國仁川國際機場起飛,在預定目的地美國舊金山國際機場降落時墜毀,機上共載有291名乘客和16名機組人員,事故共造成3人死亡,181人受傷。美方調查認定事故原因是飛行員操作失誤。此為1995年波音777客機投入商業運營以來的首起致命空難。此次空難也是韓亞航空自1988年成立以來第三起致命空難;之前的兩起致命空難分別為1993年韓亞航空733號航班(天候因素)和2011年韓亞航空991號航班(貨艙失火)。
班機情況
韓亞航空214號班機為波音777-28EER,配備普惠PW4090引擎,註冊編號HL7742,2006年3月交付韓亞航空服役。這航班有三位機長, 值班機長李江鞠擔任機師(正駕駛), 他擁有近1萬小時的飛行經驗,駕駛777的經驗為43小時。副機師(副駕駛)兼飛行導師是機長李鄭閔,他擁有超過1.2萬小時的飛行經驗,駕駛波音777飛機的經驗為3220小時(他在本次航班上擔任副機師,並且是值班機長的飛行導師)。另一位非值班機長則坐在乘客艙。
失事飛機(2011年7月31日攝於香港國際機場)
乘客和機組人員
約一半的乘客為中國籍。多數中國籍乘客乘坐韓亞航空362號班機從上海浦東國際機場起飛,在仁川國際機場轉乘韓亞航空214號前往舊金山。乘客包括一個由70名中國浙江省和山西省太原市第五中學和太原市第一外國語學校的中學生及教師組成的赴美遊學團,其中30位學生和4位老師來自浙江省江山市江山中學。
乘客和機組人員國籍分布表
空難還造成180人受傷,其中6人傷勢嚴重。傷者在當地的9家醫院救治。多數重傷的乘客都坐在飛機尾部,包括六名脊椎受損、麻痺和頭部受傷的危重傷者。
OZ214座位圖表
事件經過
從仁川國際機場起飛。舊金山當地時間2013年7月6日中午11時26分(UTC時間2013年7月6日18時26分),飛機在舊金山國際機場28L跑道即將著陸時墜毀,飛機撞到機場跑道盡頭的海堤,引擎和機尾脫落,機尾殘骸散落在跑道上,機身滑行從左側衝出跑道,最後停在離海堤610米的地方。
事故殘骸大概分布
倖存的乘客稱飛機降落時太靠近水面,美國國家運輸安全委員會(NTSB)負責人稱飛行員反應太慢,在最後時刻試圖加速提升飛機高度,但為時已晚。目擊者稱飛機著陸瞬間出現了火球,幾分鐘後發生爆炸,濃煙從機身冒出。飛機停止後,機長並未立即疏散乘客。90秒後,機組人員打開緊急逃生滑梯疏散乘客,部分逃生梯因撞擊而無法開啟,幸好飛機殘骸形成階梯供乘客逃生。雖然受到強烈撞擊,但許多乘客還可以自行離開飛機。媒體照片顯示飛機的緊急逃生滑梯在事故中打開,機身前部燒出大洞,飛機尾部則脫離了機身,撞上了跑道盡頭附近的防波堤。
從跑道上的另一架飛機上拍攝到的失事飛機冒出的濃煙
當時飛機正按標準程序降落,降落時天氣晴朗。由於機場正進行維修,可以提示機師飛機下降斜率的儀表著陸系統(ILS)中的下滑道(Glideslope)被關閉。
散落的起落架
這是韓亞航空成立25年來的第三次致命空難,也是波音777客機的首次致命空難。該機是全球歷史上第三架在事故中機身損毀的波音777客機。
事件原因
美國國家運輸安全委員會在2013年12月份的調查報告中指出,機長使用自動油門,確信速度不會有問題。由於飛行高度過高,機長改為人手控制,自動油門也因此停止運作。此時兩臺引擎開始以怠速運作,但兩名飛行員沒有注意到航速續漸降低,速度最低減至103節,比正常慢34節。當系統發出低速警報時,飛行員立即把引擎設定為最大推力並嘗試重飛,但為時已晚。7秒後,主起落架撞向海堤,引擎及尾翼與主機身分離。其餘的部分在跑道上衝前了730米,其間機身大幅向前傾,機頭貼著地面旋轉了大約330°。此外,機場的部分儀表著陸系統因為正在維修並未啟動,從而影響飛行員無法按照他們最熟悉的程序進行操作。
機身殘骸
其他一些社會和文化因素也是造成這起事故的原因之一。例如機長李江國對調查人員說,本來兩名駕駛員中的任何一名均可以決定中斷著陸。但是由於等級制度的原因而很難如此去做,而他當時也處在一名飛行教官的監督之下。另外,飛機著陸時跑道上的強光曾讓飛行員短暫失明,而韓國飛行員不戴墨鏡是因為這在韓國是一種不禮貌的行為。
事發後的經濟艙艙位
美國國家運輸安全委員會的調查報告建議改進駕駛艙的設計,從而讓機組人員更難忽略航速過低等問題。美國的一些航空公司在此前要求飛行員在降落時手動控制油門,感受飛機位置,以避免發生類似的問題。但是韓國航空公司並無此要求。
機尾殘骸
韓亞航空在2014年3月向美國國家運輸安全委員會提交的文件中表示,複雜的軟體設計導致了飛行員稱之為「飛行高度層改變陷阱」的情況,造成飛行員降落的時候發生失誤,而飛行員並沒有接受過這方面的培訓。機組人員雖然有豐富的飛行經驗,但多處於自動駕駛狀態,手動駕駛時間僅數百小時,這也導致在自動駕駛遇到突發狀態時,機組人員並未能即時反應。
參考資料:
1.維基百科
2.百度百科