通報四起參保人員違規典型案例
2020年九江各級醫療保障部門認真貫徹《九江市2020年打擊欺詐騙保專項治理實施方案》（九醫保字［2020］34號）、《九江市醫保定點醫療機構規範使用醫保基金行為專項治理實施方案》（九醫保字［2020］53號）文件，持續構築打擊欺詐騙保高壓態勢，並取得階段性成效。年底前是突擊刷卡等欺詐騙保行為高發期，各地紮實開展「回頭看」工作。現將部分參保人員違規典型案例進行全市通報，警示全市廣大參保人員自覺遵守法律法規，共同維護醫保基金安全。
一、廬山市蓼南鄉新華村村民左某冒名頂替住院案
經查，廬山市蓼南鄉橫嶺村建檔立卡貧困戶劉某英出借社保卡給新華村村民左某冒名頂替住院。根據《社會保險法》相關規定，廬山市醫療保障局拒付左某在九江學院附屬醫院住院費用233249.62元，並將左某及丈夫尹某移交公安機關，將出借人劉某英移交扶貧辦處理。
二、德安縣餘某外傷欺詐騙保案
經查，德安縣參保人餘某將存在有第三方情況下的意外傷害醫療費用進行報銷騙取醫保基金。根據《社會保險法》的相關規定，當地醫保局追回餘某報銷中統籌支付4587.89元的醫保基金，並對其進行嚴肅批評教育。
三、都昌縣汪墩鄉楊儲村委會觀巒村村民程某彩欺詐騙保案
經查，汪墩鄉楊儲村委會觀巒村村民程某彩在幫他人做工時受傷後被送往都昌縣中醫院住院治療，醫療總費用由相關責任人全額賠付，卻故意隱瞞實情，以意外摔傷無第三方責任人的名義住院，騙取醫保基金。依據《社會保險法》相關規定，全額追回醫保基金18642.07元，並對當事人嚴肅批評教育，列入都昌縣醫保失信人員名單；對汪墩鄉政府和都昌縣中醫院涉案相關人員違規線索移送相關部門進行處理。
四、都昌縣大港鎮高塘村村民石某某冒名頂替住院案
經查，都昌縣大港鎮高塘村村民石某慶出借醫保卡、貧困證給其哥哥石某某，先後在大港衛生院住院和縣第二人民醫院住院報銷，騙取醫保基金。根據《社會保險法》相關規定，追回醫保基金11029.59元，並對當事人進行嚴肅批評教育，列入都昌縣醫保失信人員名單。
通報十起基層醫療機構醫保違規典型案例
為進一步規範定點醫藥機構與醫藥服務行為，重拳打擊欺詐騙保得行為，規範基金使用，按照《九江市2020年打擊欺詐騙保專項治理實施方案》（九醫保字［2020］34號）、《九江市醫保定點醫療機構規範使用醫保基金行為專項治理實施方案》（九醫保字［2020］53號）文件要求，現就專項檢查及專項治理「回頭看」中，發現的部分基層醫療機構醫保違規典型案例及處理情況進行全市通報，警示醫保定點醫療機構自覺遵守法律法規，共同維護醫保基金安全。
一、共青城澤泉鄉花園村衛生室偽造處方案
經查，澤泉鄉花園村衛生室存在上傳信息有誤、偽造處方等違規行為。依據《社會保險法》、《共青城市基本醫療保險定點醫療機構服務協議書》等相關規定，給予追回違規基金2016.06元，並處2倍罰款4332.12元，同時限期整改的處理。
二、彭澤縣芙蓉墩鎮長山村衛生室虛記診療人次、串換藥品案
經查，芙蓉墩鎮長山村衛生室存在虛記診療人次、醫保報帳缺處方、串換藥品等違規行為。依據《彭澤縣基本醫療保險定點醫療機構服務協議》規定，給予追回違規基金9519.33元的處理。
三、彭澤縣東升鎮東升村衛生室虛記診療人次、串換藥品案
經查，東升鎮東升村衛生室存在虛記診療人次、串換藥品等違規行為。依據《彭澤縣基本醫療保險定點醫療機構服務協議》規定，給予追回違規基金4204.08元的處理。
四、德安縣高塘衛生院掛床住院案
經查，高塘鄉衛生院存在低指徵入院、掛床住院等違規行為。依照《社會保險法》、《德安縣基本醫療保險定點醫療服務協議》相關規定，給予追回違規基金1650.44元，並處2倍罰款3300.88元的處理。
五、德安縣樟樹村衛生室串換藥品案
經查，樟樹村衛生室存在留卡盜刷、虛開處方、串換藥品、處方書寫不規範等違規行為。依照《社會保險法》、《德安縣基本醫療保險定點醫療服務協議》相關規定，給予追回違規基金1154.45元，並處兩倍罰款2308.90元的處理。
六、武寧縣石門樓鎮銀爐村衛生所串換藥品案
經查，石門樓鎮銀爐村衛生所存在將保健類藥品串換目錄內藥品報銷違規行為。根據《社會保險法》、《武寧縣基本醫療保險定點醫療機構服務協議》相關規定，給予追回違規基金6281.75元，並4倍罰款25127元，同時將該所存在藥品進藥渠道來源不明的問題線索移交武寧縣市場監督管理局的處理。
七、濂溪區紅十字醫院低指徵入院案
經查，濂溪區紅十字醫院存在低指徵入院違規行為。根據《九江市濂溪區基本醫療保險定點醫療機構服務協議書》相關規定，給予追回違規基金2325.38元，並處三倍拒付10805.48元的處理。
八、潯陽區甘棠街道考棚社區衛生服務站超醫保限定用藥、超標準收費案
經查，甘棠街道考棚社區衛生服務站存在超醫保限定用藥、超標準收取診療項目費用等違規行為。根據《潯陽區基本醫療保險定點醫療機構服務協議》相關規定，給予追回違規基金30000元並立即整改的處理。
九、潯陽區甘棠街道龍山社區衛生服務站串換診療項目、超標準收費案
經查，甘棠街道龍山社區衛生服務站存在串換診療項目、超標準收取診療項目費用等違規行為。根據《潯陽區基本醫療保險定點醫療機構服務協議》相關規定，給予追回違規基金30000元並立即整改的處理。
十、九江中山口腔醫院串換耗材案
經查，九江中山口腔醫院存在超標準收取診療項目費用、將自費醫用耗材串換成醫保目錄內診療項目收費等違規行為。根據《潯陽區基本醫療保險定點醫療機構服務協議》相關規定，給予追回違規基金80000元並立即整改的處理。
通報六起定點藥店違規違規典型案例
2020年九江各級醫療保障部門認真貫徹《九江市2020年打擊欺詐騙保專項治理實施方案》（九醫保字［2020］34號）、《九江市醫保定點醫療機構規範使用醫保基金行為專項治理實施方案》（九醫保字［2020］53號）文件，持續構築打擊欺詐騙保高壓態勢，並取得階段性成效。年底前是突擊刷卡等欺詐騙保行為高發期，各地紮實開展「回頭看」工作。現將部分藥店違規典型案例進行全市通報，警示全市醫保定點藥店自覺遵守法律法規，共同維護醫保基金安全。
一、湖口縣沈紅衛大藥房農民街店串換藥品案
經查，沈紅衛大藥房農民街店存在串換藥品違規行為。根據《社會保險法》、《湖口縣基本醫療保險定點零售藥店經營服務協議》相關規定，給予追回違規基金4005元，並處五倍罰款20025元，同時約談法人、限期整改的處理。
二、湖口縣一笑堂大藥房串換藥品案
經查，一笑堂大藥房存在串換藥品違規行為。根據《社會保險法》、《湖口縣基本醫療保險定點零售藥店經營服務協議》相關規定，給予追回違規基金981元，並處五倍罰款4905元，同時約談法人、限期整改的處理。
三、經濟開發區福春堂大藥房聚斂刷卡案
經查，九江經開區福春堂大藥房存在聚斂刷社保卡違規行為。依據《社會保險法》、《九江經濟技術開發區城鄉居民基本醫保定點零售藥店服務協議》相關規定，給予追回違規基金995元，並處兩倍罰款2985元的處理。
四、德安縣蒲棠大藥房串換藥品案
經查，蒲棠大藥房存在違規刷卡生活用品、串換藥品等違規行為。根據《德安縣基本醫療保險定點零售藥店經營服務協議》相關規定，給予追回違規基金額404元，並處5倍罰款2020元的處理。
五、濂溪區中藥鋪子醫藥有限公司德化店串換藥品案
經查，濂溪區中藥鋪子醫藥有限公司德化店存在串換藥品等違規行為。根據《九江市濂溪區基本醫療保險定點零售藥店經營服務合同》相關規定，給予追回違規基金3372.1元的處理。
六、潯陽區趙醫生大藥房串換藥品案
經查，趙醫生大藥房存在串換藥品等違規行為。根據《潯陽區基本醫療保險定點零售藥店經營服務協議》相關規定，給予追回違規基金10000元的處理。