記者4月18日獲悉，江西省醫療保障局向社會公布了11起典型案例，其中一例是贛州市大參林連鎖藥店有限公司南塘店騙取醫保基金案。
自去年9月開始，江西省醫療保障部門在全省範圍組織開展打擊欺詐騙保專項行動。截至今年1月，全省共實地檢查定點協議醫藥機構6177家，查處違規違法定點醫療機構1913家、定點零售藥店1301家，解除定點服務協議24家，移交司法機關2家，追回資金9289.84萬元，醫保欺詐騙保行為得到有效遏制。
11起醫保欺詐騙保典型案例
案例1：南昌市安義縣中醫院利用死亡人員社保卡騙取醫保基金案
經查，南昌市安義縣中醫院存在利用死亡人員社保卡刷卡住院騙取醫保基金問題，涉及醫保基金0.73萬元。醫保部門依據《中國人民共和國社會保險法》、《南昌市城鄉居民基本醫療保險定點醫院服務協議書》規定，追回騙取的醫保基金，並處以2倍的罰款，共計2.2萬元。
案例2：景德鎮市昌江區第二醫院違規騙取醫保基金案
經查，昌江區第二醫院存在掛床住院、收費不規範等行為，涉及金額1.07萬元。醫保部門根據有關規定，對於掛床住院違規行為所產生的醫療費，醫保基金不予支付。對於收費不規範涉及的違規金額1.07萬元，全部扣還基金。同時約談昌江區第二醫院負責人，要求就違規問題進行整改，並扣除2018年醫療保險相關資金。
案例3：九江市彭澤縣三家個體診所(高子林中西醫結合診所、柴商偉中西醫結合診所、孫衛東中西醫結合診所)騙取醫保基金案
經查，九江市彭澤縣三家個體診所(高子林中西醫結合診所、柴商偉中西醫結合診所、孫衛東中西醫結合診所)存在住院患者實際發生費用與開具報銷發票金額不符、降低入院指徵收治病人、符合出院標準卻採取延長住院等行為，涉及金額3.64萬元。醫保部門依據《江西省基層醫療機構實施基本診療路徑管理工作的通知》要求及協議管理等有關規定，拒付違規基金3.64萬元，並予2倍扣款，解除以上三家個體診所的醫保定點服務協議。
案例4：萍鄉市安源區人民大藥房串換藥品騙取醫保基金案
經查，安源區人民大藥房2017年1月至2018年10月醫保系統內銷售數據大於其店內銷售數據，存在替換、串換藥品等問題，涉及金額4.9萬元。醫保部門依據《萍鄉市基本醫療保險定點零售藥店服務協議》，追回違規銷售藥品費用4.9萬元，並暫停其醫保服務協議3個月。
案例5：新餘市健康園大藥房違規騙取醫保基金案
經查，新餘市健康園大藥房存在違規集存他人社會保障卡、執業藥師不在崗、醫保標識不全等問題。醫保部門根據《關於規範新餘市基本醫療保險定點醫藥機構準入退出機制的通知》和《新餘市醫療保險定點零售藥店服務協議》規定，解除其醫保定點服務協議，2年內不再受理其定點評估準入申請的處理決定，追回醫保基金1.16萬元。
案例6：鷹潭市餘江博愛醫院亂收費違規騙取醫保基金案
經查，餘江博愛醫院存在超標準收取檢驗檢查費、診療項目違規收費等行為，涉及違規費用37.57萬元。醫保部門依據《江西省社會保險基金行政監督暫行辦法》等有關規定，追回違規費用37.57萬元，責令限期整改。若逾期未整改或整改後仍不合格，將另行處理。
案例7：贛州市大參林連鎖藥店有限公司南塘店騙取醫保基金案
經查，贛州大參林連鎖藥店有限公司南塘店存在騙取醫保基金行為，涉及金額0.59萬元。醫保部門依據《中國人民共和國社會保險法》、《江西省查處挪用騙取社會保險基金行為辦法》等規定，追回違規費用2739.4元，扣減2018年11月醫保考核金3221.66元，責令限期整改。
案例8：宜春市高安市仁德醫院騙取套取醫保基金案
經查，高安市仁德醫院存在冒名住院、違規給轉診醫生返點、過度醫療、降低入院指徵收治病人等行為，涉及醫保基金3.23萬元。醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》、《高安市醫保定點醫療機構服務管理協議》規定，對該院處以5倍罰款16.15萬元。衛生計生部門對轉診醫生的返點違規款項0.79萬元全部收繳，進行通報批評，責成該院立即整改，同時對其他違規醫療行為依規處理。
案例9：上饒市萬年縣血地醫院違規騙取醫保基金案
經查，萬年縣血地醫院存在降低入院指徵甚至無指徵收取住院病人、串換診斷、門診轉住院、小病大治等行為，涉及金額6.8萬元。醫保部門根據《中華人民共和國社會保險法》、《上饒市城鄉居民基本醫療保險業務經辦管理規程（試行）》、《上饒市基本醫療保險定點醫療機構服務協議書》等有關規定，追回違規金額6.8萬元，並處以2倍扣款12.98萬元，暫停其醫保定點醫療機構服務協議3個月，限期整改。對涉及違規的定崗醫師，扣除相關定崗醫師積分。
案例10：吉安市安福縣洲湖鎮汶源村衛生室偽造信息騙取醫保基金案
經查，吉安市安福縣洲湖鎮汶源村衛生室冒用村民身份信息就醫，通過偽造門診臺帳，代籤名領取門診診查費形式騙取醫保基金1.02萬元。醫保部門依據《吉安市安福縣城鄉基本醫療保險定點醫療機構服務協議》規定，拒付申報的2018年4月至12月門診診查費1.02萬元，解除醫保定點服務協議。
案例11：撫州市安康骨幹醫院騙取醫保基金案
經查，撫州安康骨幹醫院從2018年1月至2018年12月，存在掛床住院、虛增費用（材料費、手術費、治療費、藥品金額）等問題，涉及金額4.06萬元。醫保部門依據《撫州市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議書》規定，追回違規套取醫保基金4.06萬元，停止該院醫保定點服務協議一個月，責令整改。
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來源：綜合江西日報、贛州醫保
編輯：彭璐
編審：郭傳城