封面新聞記者 鄧丹 攝影報導
12月11日，四川自貢市召開醫保基金專項治理新聞通氣會，通報該市醫保基金專項治理開展情況和典型案例情況。
今年以來，自貢市醫保系統深入開展醫療保障領域漠視侵害群眾利益問題專項整治，圍繞基金安全，堅決打擊欺詐騙保等違規違法行為，該市檢查定點醫藥機構1384家，查處違規費用10034.05萬元，其中收回本金7927.5萬元、收取違約金1816.3萬元、醫藥機構自查上報違規金額4902.06萬元（均已按原渠道退回基金帳戶），暫停醫保定點服務93家，解除醫保協議15家，媒體曝光典型案例29起，移交司法機關2起，移送紀委監委3起。
醫保基金是參保人的「救命錢」，是醫保制度運行的生命線，把醫保基金管好用好不僅是重大民生問題，也是重大政治任務。自貢市醫療保障局黨組書記、局長張松楊介紹，希望通過廣泛宣傳，動員社會各界積極行動起來，參與到醫保領域系統治理中來，共同維護醫保基金安全，使欺詐騙取醫療保障基金行為得到有效遏制。
通氣會上，對今年查獲的十六起典型案件的有關情況進行了通報。其中，包括鄉村醫生違規報銷醫保基金、醫療機構違反醫療保障服務、藥房涉嫌偽造處方報銷職工特殊病種費用等多種違規違法行為。
案例1：富順縣福善鎮鄉村醫生違規報銷醫保基金案。
2020年7月，自貢市醫療保障局通過大數據分析發現富順縣福善鎮衛生院居民門診統籌費用增長異常問題線索。經市紀委監委責成富順縣紀委監委督促縣醫保局、衛健局調查核實發現，該鎮所轄村衛生室在報銷居民醫保門診統籌時存在多報、年底集中突擊報銷以及未按比例報銷等問題，23名鄉村醫生存在未按比例報銷及虛報門診費用情況。縣紀委監委派駐衛健局紀檢組對福善鎮衛生院、23名鄉村醫生開展集中約談引導主動說清問題，23名鄉村醫生先後一周內向縣紀委監委派駐衛健局紀檢組、縣醫保局主動說清問題並上繳資金119.62萬元。富順縣醫療保障部門作出追回福善鎮衛生院23個村衛生室自查違規報銷醫保門診統籌費用119.62萬元；福善鎮黨委、紀委對8名黨員通報批評，並對其中的3名村社幹部實施誡勉處理；縣衛健局對福善鎮衛生院居民門診統籌基金規範使用管理不力，按管理權限作出處理；在全縣定點醫藥機構通報福善鎮衛生院居民門診統籌基金違規問題，並責令全面整改。
案例2：自貢三松匯興醫院醫保服務協議違規案。
自貢市醫療保障部門接群眾匿名舉報，在2019年11月對自貢三松匯興醫院進行飛行檢查中發現，該院存在穴位貼敷治療計費次數不合邏輯、不合理檢查、不合理治療、多計費等違規行為。根據相關規定，對自貢三松匯興醫院作出拒付違規本金71693.23元，並處違約金358466.15元處理。
案例3：自貢康橋醫院違反醫療保障服務協議案。
自流井區醫療保障局經實地走訪、調查病歷核查計生特殊家庭情況發現，自貢康橋醫院存在過度就醫、過度使用抗生素、不合理檢查等違規行為，涉及違規金額8547元。根據相關規定，對自貢康橋醫院作出拒付違規本金8574元，並處5倍違約金42870元處理，暫停該院收治計生特殊家庭住院聯網結算2個月，責令該院立即整改其違規行為。
案例4：自貢福世光明醫院違反醫療保障服務協議案。
經查，自貢福世光明醫院存在「四不合理」、無醫囑計費等違規行為，涉及違規金額2750.84元，根據相關規定，對該院作出拒付違規本金2750.84元，並處5倍違約金13754.20元，合計金額16505.04元處理。
案例5：貢井區吉祥藥房涉嫌偽造處方報銷職工特殊病種費用違規案。
經查，貢井區吉祥藥房2018年1月1日至2020年7月30日間，涉嫌職工特殊病種報銷偽造虛假處方，根據相關規定，對該藥店做出限期整改，暫停醫保聯網結算（含職工特殊病種）三個月的處理。並將該案件移送公安部門進一步調查處理。
案例6：貢井區建設鎮衛生院、中意友好醫院不合理檢查和治療等違反醫保協議違規案。
經查，貢井區建設鎮衛生院、中意友好醫院存在計生特殊家庭住院不合理檢查、不合理治療等違規行為。根據相關規定，對建設鎮衛生院作出追回已支付違規費用11215.97元，處違約金55809.85元，暫停其計生特殊家庭人員醫保聯網結算兩個月的處理；對中意友好醫院做出追回已支付違規費用11143.34元，處違約金55716.70元，暫停其計生特殊家庭人員醫保聯網結算兩個月的處理。
案例7：譽康藥業超量銷售特殊病種藥品違規案。
2020年11月6日，大安區醫療保障事務中心在對譽康藥業檢查中發現，該店存在超量銷售特殊病種藥品等違約問題，涉及違約金額7540.58元。根據相關規定，給予該店整改學習1個月、等額拒付違約本金7540.58元，處3倍違約金22188.60元的處理。
案例8：榮縣廣濟醫院違反醫保服務協議案。
榮縣醫療保障部門在2019年7月專項治理檢查中發現，榮縣廣濟醫院存在不合理用藥、中藥臨時醫囑開具大處方、藥品進銷存帳實不符等違規行為。根據相關規定作出拒付違規本金4421.01元，並處2倍違約金8842.02元處理；對藥品進銷存帳實不符拒付違規金額26239.25 元，要求榮縣廣濟醫院嚴格按照協議規範管理，針對存在問題立即整改並落實到位。
案例9：榮縣一仁堂大藥房二店違反醫保服務協議案。
2020年8月，自貢市醫療保障局對榮縣一仁堂大藥房二店開展飛行檢查，並對檢查發現問題線索移交榮縣醫療保障部門核查，發現該店2019年1月1日至2020年8月12日期間存在門特藥品進銷存帳實不符、門特藥品醫保上傳數量大於實際銷售數量、門特處方不規範、藥品進銷存管理混亂等醫保違規問題。在該診所自查自糾主動退回門特基金 246496.7元後，根據相關規定對該店作出追回藥品進銷存帳實不符違規本金8430.37元、追回藥品醫保上傳數量大於實際銷售數量違規本金20115元並處3倍違約金60345元；暫停職工個人帳戶醫保聯網結算3個月；解除《2020年自貢市醫療保障定點零售藥店補充服務協議（特殊病種）》協議並終止職工門特聯網結算；約談藥店主要負責人並在媒體上公開曝光處理。
案例10：自貢崇光眼科醫院有限公司醫保違規案。
2020年8月，富順縣醫療保障局接群眾實名舉報和部門轉交自貢崇光眼科醫院問題線索核查中發現，該院2017年7月2020年至7月期間存在超標準收費、無檢查報告收費、進銷存帳實不符、藥品超掛網限價、耗材超標準加價、誘導住院、作假虛高人工晶體價格等違規行為，涉及金額2609414.32元。根據相關規定，對該院作出拒付醫保本金2609414.32元，處違約金6889357.95元，並移送富順縣公安局依法查處。
案例11：富順縣鴿王護理院醫保違規案。
2020年9月，自貢市醫療保障局聯合富順縣醫療保障局飛行檢查富順縣鴿王護理院，發現該院2018年9月至2020年8月期間存在過度檢查、超限制用藥、超物價收費、打包收費、藥品超掛網限價、誘導住院、掛床住院等違規行為，涉及金額29165.82元。根據相關規定，對該院作出拒付醫保本金29165.82 元，處違約金81464.22元的處理。
案例12：榮縣樂德中心衛生院醫保違規案。
經大數據分析比對建檔立卡人員楊某某頻繁住院案件線索，發現榮縣樂德中心衛生院在2018-2020期間，存在住院指徵把關不嚴、頻繁住院、過度檢查等違規問題。根據相關文件精神和相關規定，對該院作出拒付基本醫療保險統籌違規本金11143.81元並處4倍違約金44575.24元，追回大病保險報銷費用2226.05元、傾斜支付兜底報銷650.83元、醫療救助金額613.74元處理；縣醫療保障局對該衛生院院長、分管院長和相關責任人進行約談；將該線索移交榮縣紀監委駐縣衛健局紀檢組調查處理；在全縣定點醫療機構通報樂德中心衛生院過度醫療違規情況，並責成全面整改的處理。
案例13：大安區牛佛鎮衛生院醫保違規案。
2020年4月，大安區醫療保障局在醫保基金專項檢查中，發現大安區牛佛鎮衛生院存在不合理檢查、不合理計費等醫保違規行為，涉及醫保違規金額共計22735.21元。根據相關規定，給予該院拒付違規本金22735.21元，處違約金49719.63元的處理。
案例14：自貢名揚醫院醫保違規案。
2020年4月，大安區醫療保障局在醫保基金專項檢查中，發現自貢名揚醫院存在不合理檢查、不合理計費、不合理使用限制用藥等醫保違規行為，涉及醫保違規金額共計5573.11元。根據相關規定，給予該院拒付違規本金5573.11元，處3倍違約金16665.33元處理。
案例15：自貢市沿灘區沿灘鎮衛生院醫保違規案。
沿灘區醫療保障局在2019年年度考核檢查中，發現自貢市沿灘區沿灘鎮衛生院存在在院病人管理混亂、藥品對碼錯誤和不合理檢查、不合理用藥等醫保違規行為。根據相關規定，給予該院拒付違規費用11049.47元，處違約金69281.41元，對醫院主要負責人進行約談，要求全面整改的處理。
案例16：自貢市沿灘區瓦市鎮中心衛生院醫保違規案。
沿灘區醫療保障局在2019年年度考核檢查中，發現自貢市沿灘區瓦市鎮中心衛生院存在不合理收費、無醫囑收費，分解收費和床位超標準收費等醫保違規行為。根據相關規定，給予該院拒付違規費用7999.41元、處違約金81776.15元，對醫院主要負責人進行約談要求全面自查整改處理。