只是因為手賤多摸了下脖子，再也不能淡定地面對甲狀腺……
作者丨鯨魚
來源丨醫學界腫瘤頻道
這是一個悲傷的故事。
猶記得那個超聲實習的下午，天高風輕，陽光明媚，而界哥恰同學少年，風華正茂，除了學習不感冒，我對徵服星辰大海充滿了興趣。誰知道一聲尖叫吵醒了我的美夢。
「大家快來看！
看啥？
一個、兩個、三個、四個……哇！左邊甲狀腺也有四個！
我的甲狀腺上有啥？？
這位同學，你的甲狀腺很厲害啊！
謝……謝謝老師？？？」
界哥就這樣突然得知自己的脖子上埋了8顆定時炸彈，沒錯，就是8個甲狀腺結節。扎心，我的星辰大海不會要毀於結節了吧……
不知道大家是否也有和我類似的經歷，在做其他檢查的時候突然發現自己甲狀腺上有一些結節。這些偶然發現的甲狀腺結節（Incidental Thyroid Nodules, ITNs）往往讓人措手不及，糾結不堪——要不要緊啊？會不會變成癌啊？我是不是不能吃海帶了啊？
實際上，基於大人群樣本的研究估計，通過觸診可以發現的甲狀腺結節在4%～7%之間；影像學檢查可以發現的結節則是觸診的10倍以上，不過其中大部分都是良性；而屍檢則發現高達50%～60%的成年人都有甲狀腺結節……
那麼，發現了甲狀腺結節，難道我們就要和自己的甲狀腺說再見了麼？還是能再觀察觀察？或者直接可以放之任之？
面對這樣的糾結，學術神刊CA Cancer J Clin（IF = 187.04）上近日發表了一篇總結[1]，專門來談談這個問題——分別從初次發現、影像學檢查、組織細胞學檢查、分子檢測和偶然發現的分化型甲狀腺癌的監測，五個方面分別闡述——神刊CA神總結，甲狀腺結節不糾結！
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挖地瓜挖出地雷，咋整？
對於初次偶然發現的甲狀腺結節應該進行完整的評估，包括病史、症狀、體檢和相關的檢查。
1. 病史
應該重點關注與甲狀腺相關的問題，如甲亢/甲減的症狀、既往的用藥、活檢、手術，是否有頭頸部或全身的放射史。此外，甲狀腺疾病的家族史以及許多可能增加甲狀腺癌風險的症候群也應該被考慮在內，如多發性內分泌腫瘤症候群II型、Cowden症候群、Carney症候群、家族性腺瘤性息肉病等等。
2. 症狀
吞咽困難、發聲困難、呼吸困難可能與壓迫或癌症侵犯周圍組織相關，而疼痛更可能提示甲狀腺炎。
3. 體檢和實驗室檢查
體檢應全面，實驗室檢查可以包括血清甲狀腺素水平（甲亢/甲減）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體 TPO-Ab（橋本氏甲狀腺炎）等。降鈣素可用於疑似甲狀腺髓樣癌的人群，但不應作為普通人群的篩查試驗；甲狀腺球蛋白 Tg 水平對於甲狀腺完整的人群篩查甲狀腺癌並不敏感。
而除了基本的病史、體檢和甲狀腺功能檢查之外，影像學也是甲狀腺結節診治的重要一環。
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扛把子，影像學檢查
超聲檢查是甲狀腺疾病首選的影像學檢查方法，其他影像學手段的敏感性相對降低。
CT則可由於評估對於周圍組織侵犯程度或者胸骨下甲狀腺腫的程度，但會低估甲狀腺結節的大小；另外，CT檢查中所描述的微鈣化（microcalcification）與惡性的風險無關，這點與超聲不同。
除此之外，MRI以及PET檢查也可能發現甲狀腺結節。
不過，無論是如何發現的甲狀腺結節，這些患者都應該接受一次甲狀腺超聲檢查，確定結節的大小並評估其性質。
各個指南和推薦對於甲狀腺結節進行超聲檢查的適應症稍有差別，CA的這篇總結中比較了美國甲狀腺協會（ATA）、美國國家癌症網絡（NCCN）、 美國超聲放射醫師協會（SRU）、 美國放射學會白皮書（White Paper of ACR）等發表的指南或推薦。
表1 各類指南/推薦中甲狀腺結節超聲檢查適應證
其中，這些超聲徵象可能提示惡性：
表2 提示惡性的超聲徵象
天吶！萬一是惡性那我該怎麼辦？
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懷疑惡性？組織活檢可以上場了
臨床或影像學上提示惡性可能的甲狀腺結節應該接受甲狀腺細針穿刺抽吸活組織檢查（fine needle aspiration biopsy, FNAB）。各個指南和推薦對於進行這項檢查的適應症也有所不同，但大多數均同意FNAB適用於直徑大於10mm的任何實性或低回聲結節或超聲具有可疑徵象的結節。
各項指南和推薦對於FNAB的適應症總結如下：
表3 指南/推薦中甲狀腺結節FNAB的適應證
觸診下的FNAB取得的標本中有15%～20%無法診斷，而超聲引導下的FNAB能將這一比例降低約一半。同時，超聲還使得醫師能夠在結節或淋巴結最為可疑的區域取樣，或在出現多個異常的患者中選擇最可疑的位置。另外，即刻進行細胞學檢查可以在單次操作中額外取樣，以降低無法診斷的可能。此外，空芯針穿刺活檢（Core-needle biopsy）比FNAB相比更可能造成出血和其他不適，很少是必須的。
對於甲狀腺結節如何處理，應該根據以甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統出具的細胞病理學診斷結果決定[2,7,8]。這一系統將診斷結果分為6級，並給出了相應的處理意見並預測了惡性比例。
表4Bethesda病理診斷不同分級的處理建議及惡性比例預測
*NIFTP: noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features
此外總結也還提及，對於持續不確定其性質的結節，比如Bethsda III級（AUS/FLUS）、Bethsda IV級（FN/SFN），診斷性的切除或密切的臨床/超聲隨訪都是可行的。同時，分子檢測也可以用於指導患者作出決定，比如繼續觀察還是進行手術，僅行腺葉切除術或還是甲狀腺全切。
那麼，分子檢測又是怎麼一回事？
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分子檢測，精準治療的一個縮影
文中提及了幾種分子檢測的試劑盒，包括Afirma GEC、ThyroSeq、ThyGenX、ThyraMIR、Rosetta GX等，這些試劑盒各有特點。
表5 不同分子檢測試劑盒的特徵
*AUS/FLUS; FN/SFN
Afirma GEC試劑盒檢測了142種良性病變相關的基因，其陰性預測值較高，陰性結果與良性組織學結果的符合率高，但其預測惡性腫瘤的能力有限，因此更適合用於做排除（rule-out）的診斷。
而ThyroSeq試劑盒能夠檢測14個基因的點突變以及42個基因中的重排，其陽性預測值較高，適合用於做確定（rule-in）的診斷的方法。
而另一種檢測7種甲狀腺乳頭狀癌基因突變的試劑盒ThyGenX和檢測miRNA表達的ThyraMIR聯合應用後，也能作為一種很好的確定（rule-in）診斷的方法。
這些分子檢測手段並不是要替代醫師及患者的臨床判斷，而是應該被作為指導臨床決定的輔助意見：
比如對於某些具有高風險的、持續不確定其性質的結節的患者，可能會對手術猶豫不決，但分子檢測的結果可能會幫助他作出決定；
又或者具有低風險的、持續不確定其性質的結節的患者不願意選擇隨訪，那這樣的一個排除性的檢測結果，可能讓他在隨訪時更為安心。
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偶然發現分化型甲狀腺癌，如何觀察？
一般不會常規推薦對已知的癌症進行觀察，但對於一些特殊的患者採取觀察的手段可能是合適的，比如需要在全身狀況改善後再進行甲狀腺手術的患者，或者預期壽命有限、有手術絕對禁忌症的患者等，但是如何識別出能夠安全地避免手術的甲狀腺癌患者卻困難得多。
先前的兩項相關的臨床試驗顯示[9,10]，微小的甲狀腺乳頭狀癌患者在五年的隨訪中，僅有4.6%～7%的出現了腫瘤生長，1%～1.5%者出現了淋巴結轉移，15%接受了手術。然而，對於微小的、低危的甲狀腺癌不選擇手術，而是選擇進行非侵入式的管理，其成功與否和腫瘤本身、患者、醫療團隊的許多特點都密切相關。
在這一選擇被廣泛推開之前，有一系列的問題需要被研究清楚，包括：如何選擇惰性的、高分化的甲狀腺癌患者，如何在疾病進展時及時幹預，以及這一選擇的長期結局如何？
長路漫漫，CA也只好聳聳肩表示，掌握眼前的，總是沒有錯。所以，我們拎一個key point吧！
醫生常常會偶然發現甲狀腺結節（ITN）。首先，應該對偶然發現甲狀腺結節患者進行初步評估，包括完整的病史、體格檢查、甲狀腺功能檢查、甲狀腺超聲，並對可疑的病灶行FNAB。
對於明確的良性結節主要進行複查隨訪，而明確的惡性結節應手術切除。
在細胞病理學診斷不確定的情況下，重複FNAB、持續性觀察隨訪、必要時的分子檢測都有可能指導臨床；對於持續不確定其性質的結節，手術切除仍然是診斷最終的標準。
偶然發現的微小的、甲狀腺癌可以進行監測，其可行性和安全性仍需要進一步研究。
界哥嘚啵嘚
想要原文獻的小夥伴，文末留言吧！不用謝，請叫我界雷鋒。
參考文獻
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