事發近一年後,10月25日,印尼官方公布了獅航JT610航班的空難調查報告。調查人員指出,波音擅改MCAS(激動特性增強)系統設計,未充分考慮到飛機失控的情況,並且在提交給美國聯邦航空局的審查文件中未及時更新設計變動,是導致事故發生的原因之一。此外,失事飛機上由美國佛羅裡達州一家公司提供的二手傳感器多次故障、副駕駛不熟悉操作程序也是事故原因之一。
根據印尼官方公布的調查報告,波音公司改變了最初的MCAS系統設計,將允許MCAS對水平尾翼進行調整的角度,從0.6度提高至2.5度,這導致穩定器的移動比最初提交的安全評估文件所規定的要大得多。但這一改動並未及時在提交給美國聯邦航空局(FAA)的文件中更新,導致FAA未能重新評估設計更改的安全性。
調查報告指出,波音公司未能向737MAX的飛行員提供有關MCAS系統的任何信息,導致機組人員在危急時刻無法及時了解和診斷所面臨的情況,並採取糾正措施。
值得關注的是,印尼調查人員指出,失事飛機的傳感器曾出現故障,該傳感器是由佛羅裡達州一家公司提供。獅航的維修人員在安裝過程中沒有對該設備進行測試。傳感器故障在涉事航班前序飛行中出現過故障,但獅航仍然沒有停飛這架飛機,並且這架飛機在2018年10月份的維修日誌少了31頁。
此外,印尼官方透露,獅航空難航班上的兩名飛行員應變能力不足,機長在成功對抗飛機俯衝20次之後,交給當時已經緊張不已的副駕駛操縱飛機,而副駕駛在此前的訓練中已發現不熟悉操作程序。
據南都此前報導,2018年10月29日,印尼獅航一架載有189人的JT610航班在起飛13分鐘後墜毀在雅加達海域。涉事機型為波音737MAX8,事發時機齡僅0.3年。事發後,業界的737MAX飛行員首次獲悉MAX飛機上有MCAS(機動特性增強)系統的存在。
根據事故調查結果,印尼官方提出如下建議:一是波音重新設計MCAS系統,二是在飛行員手冊與培訓中列入MCAS系統的信息,三是建議波音應該考慮飛機駕駛艙多重警報對飛行員識別和應變能力的影響,並在設計作業系統時考慮到飛行員群體能力不同這一實際情況。
採寫:南都記者 黃馳波
轉自:南方都市報