洋地黃類藥物可改善心力衰竭患者的症狀，降低慢性射血分數降低的心力衰竭患者的住院風險，也可用於控制心房顫動患者的心室率。近日發布的《洋地黃類藥物臨床應用中國專家共識》對洋地黃類藥物的藥理機制、臨床研究證據、適應證、禁忌證以及使用方法等進行了全面的介紹。
不同的洋地黃類藥物因化學結構上的某些取代基不同，造成他們在使用方法、作用強弱、起效時間、持續時間和代謝中有所差異。我國目前應用較多的是地高辛和去乙醯毛花苷。
表1 洋地黃類藥物的藥代動力學指標
重點推薦一覽
洋地黃類藥物可改善心衰患者的症狀，降低慢性HFrEF患者的住院風險，可用於控制房顫患者的心室率，急性心衰合併快速房顫時可首選靜脈洋地黃類藥物控制心室率。
圖1 洋地黃類藥物臨床使用推薦流程圖
洋地黃類藥物用於心力衰竭
1.適應證
（1）慢性HFrEF患者（LVEF≤45%）：應用了利尿劑、ACEI/ARB/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，仍持續有症狀者可使用地高辛（Ⅱa，B）；
（2）急性心衰合併房顫（心室率>110次/min）的患者可首選靜脈洋地黃類藥物控制心室率（Ⅱa，C）；
（3）NYHA心功能Ⅰ~Ⅲ級的心衰合併房顫患者，若應用β受體阻滯劑效果不佳或不能耐受或存在禁忌時，可考慮應用地高辛控制心室率（Ⅱa，B）；
（4）NYHA心功能Ⅳ級的心衰患者合併房顫時，可考慮靜脈應用洋地黃類藥物控制心室率（Ⅱa，B）；
（5）心衰症狀嚴重的HFrEF患者可考慮使用地高辛降低心衰住院風險（Ⅱa，B）。
2.禁忌證
（1）病態竇房結症候群（安裝起搏器者除外）；
（2）二度及以上房室傳導阻滯（安裝起搏器者除外）；
（3）心率
（4）預激症候群；
（5）肥厚型梗阻性心肌病；
（6）室性心動過速或心室顫動（室顫）；
（7）心肌梗死急性期（
（8）竇性心率的縮窄性心包炎或二尖瓣狹窄；
（9）高鈣血症、高鉀血症；
（10）甲狀腺功能亢進。
心肌炎、低氧血症、低鉀血症、低鎂血症、心肌澱粉樣變、腎功能衰竭患者慎用。
3.注意事項
圖2 慢性HFrEF患者的治療流程（《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》）
在使用了ACEI/ARB、β受體阻滯劑、利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、ARNI等治療方法，若患者仍持續有症狀，可考慮加用地高辛。對於LVEF
已使用地高辛者不宜輕易停用。對於已服用地高辛但尚未使用ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑的患者，待這些藥物逐漸加量後，重新評估患者症狀、超聲心動圖、心電圖等，如果確定足以控制症狀，可考慮停用地高辛。
不推薦地高辛用於射血分數保留的心衰（HFpEF）患者，除非房顫伴快速心室率，β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑有禁忌或不能耐受的患者。無症狀的患者（NYHA心功能Ⅰ級）不宜使用地高辛。
洋地黃類藥物用於房顫
洋地黃類藥物是否增加房顫患者病死率尚無定論，可謹慎用於房顫患者心室率控制，低劑量地高辛（每日劑量≤0.25 mg，對應地高辛血藥濃度0.5~0.9 μg/L）較為合適。
1.適應證
（1）地高辛可用於房顫患者的心室率控制（Ⅰ，B）；
（2）房顫伴快速心室率合併心衰者（LVEF
2.注意事項
地高辛不宜作為房顫患者長期心室率控制的首選藥物，β受體阻滯劑可作為所有房顫患者的一線治療藥物。
對於慢性房顫患者，應儘量避免在不合併HFrEF時使用地高辛控制心率，除非患者對β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑不耐受、有禁忌證或反應欠佳。
對於合併HFrEF患者，當β受體阻滯劑不能耐受、有禁忌證或反應欠佳時，可啟動地高辛治療，臨床上β受體阻滯劑和地高辛常聯合使用，β受體阻滯劑能較好的控制活動後心率增快，地高辛對靜息心率控制較好，且不降低血壓。
對於急性房顫患者心室率的控制，與洋地黃類藥物比較，β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑起效快，對交感神經興奮引起的快速心室率（如房顫合併感染、急性消化道出血、貧血、甲亢以及圍術期）更有效。
當單獨應用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑心室率控制不理想時，可考慮加用洋地黃類藥物，但應注意避免同時聯合使用上述3類藥物，因其可導致嚴重的心動過緩、低血壓。
靜脈洋地黃類藥物可作為急性心衰伴快速心室率房顫患者的首選。
房顫患者心室率控制最佳目標值尚不明確，專家推薦意見是將心室率控制在
洋地黃類藥物的用法及用量
要點：應小劑量使用地高辛，推薦血藥濃度維持在0.5~0.9 μg/L。洋地黃類藥物中毒表現包括消化道症狀、視覺異常、神經系統異常和各種心律失常，需密切監測，出現不良反應及時處理。
1.地高辛
口服常用劑量為0.125~0.25 mg/d，7 d可達穩態血藥濃度。對於≥80歲、體重指數
老年患者可選擇小劑量（0.125 mg每日1次或隔日1次）使用，用藥過程中需密切監測。
2.去乙醯毛花苷注射液
靜脈應用的方法為首劑0.2~0.4 mg稀釋後緩慢靜脈注射，2~4 h後可再用0.2 mg，24 h總量不超過1.2 mg。病情穩定後，可改為口服地高辛維持。
3.洋地黃毒苷片
每日0.05~0.1 mg。
4.毒毛花苷K注射液
首劑0.125~0.25 mg，加入等滲葡萄糖液20~40 ml內緩慢注入（時間不少於5 min），2 h後視需要重複給藥1次（0.125~0.25 mg），總量每日0.25~0.5 mg。
用藥期間應監測哪些指標？
1.心率和心律
記錄靜息和運動後心率，定期複查心電圖，必要時進行心電監測或做24 h動態心電圖。
2.症狀和體徵
包括心衰和房顫的症狀及體徵，注意有無洋地黃中毒相關症狀。
3.腎功能和電解質
監測血鉀、鈣、鎂水平。
4.地高辛血藥濃度
用藥期間需監測血藥濃度，在開始使用地高辛1~2周後監測，每1~3個月複查。應在服用地高辛至少6~8 h後抽血，建議血藥濃度維持在0.5~0.9 μg/L。在出現病情變化或聯合用藥改變時應及時複查血藥濃度。
肝腎功能不全患者如何用藥？
腎功能不全患者發生洋地黃中毒的風險增加。口服地高辛大部分以原形經腎臟排出，地高辛血藥濃度隨著腎小球濾過率的降低而升高，此外腎功能不全患者易合併電解質紊亂。血液透析不能清除體內的地高辛，且在透析後4~8 h，地高辛血藥濃度可出現"反跳"現象，平均升高20%~30%。一方面是透析後體液丟失、血容量減少所致，另一方面是透析停止後結合於心肌、骨骼肌和其他臟器的地高辛釋放入血所致。
腎功能不全患者如須應用洋地黃類藥物，宜酌情減量或選用主要經肝代謝的洋地黃毒苷，並密切監測血藥濃度。
肝功能異常患者，如需應用洋地黃類藥物，應避免使用洋地黃毒苷，因其脂溶性高，大多經肝代謝，可選用地高辛，同時也應注意監測肝功能和血藥濃度。
文獻索引：中華醫學會心血管病學分會, 中華心血管病雜誌編輯委員會. 洋地黃類藥物臨床應用中國專家共識. 中華心血管病雜誌, 2019, 47(11): 857-864.