天津腫瘤醫院的專家正在為患者診療。國內龐大的腫瘤患者群體和沉重的經濟負擔，讓國家醫保目錄談判格外牽動人心。（視覺中國/圖）
爸爸周末開專車攢錢、媽媽為5塊錢停車費爭執不休、奶奶說要賣房給孫子治病……這是2021年元旦爆款電影《送你一朵小紅花》裡的情節，男孩的腦部腫瘤讓整個家庭都蒙上了陰影。
現實中，為腫瘤所困的家庭數以百萬計。國家癌症中心2019年發布的數據顯示，2015年全國惡性腫瘤發病約392.9萬人，死亡約233.8萬人。平均每天超過1萬人被確診為癌症，每年惡性腫瘤所致的醫療花費超過2200億。
一邊是龐大的患者群體和沉重的經濟負擔，另一邊是昂貴的抗腫瘤藥物，正因此，每年的國家醫保目錄談判格外牽動人心。
2020年12月28日，最新一輪醫保目錄調整工作結果公布。此次，共有37種抗腫瘤藥物及免疫調節劑進入醫保。
「以價換量」進醫保
2020年初春，百濟神州大中華區首席商務官吳清漪就率領團隊，開始了醫保談判的前期準備工作。
彼時，這家本土創新藥企業在國內上市的首個自研產品、抗癌藥替雷利珠單抗（PD-1）剛剛上市不久，但企業已經開始考慮醫保支付的問題。「如果能進入醫保，將大大提高患者的支付水平和藥物可及性。」吳清漪對南方周末記者說。
9個月的準備之後，2020年12月16日，吳清漪和同事們踏入了全國人大會議中心的醫保談判現場。之前的兩天，百濟神州4輛商務車的「陣容」一直等在現場門外，「是同事們在觀察形勢，向其他企業打聽談判情況」。
這是百濟神州第一次參加國家醫保談判。「所有信息對我們來說都非常寶貴。」吳清漪回憶，9個月的準備時間裡，百濟神州團隊搜集了各種信息和材料，還反覆針對各種可能出現的場景進行模擬演練。
對於企業而言，如果談判成功，那意味著一塊巨大的市場蛋糕在招手。南京大學醫學院附屬鼓樓醫院藥學部的一篇文獻指出，在南京地區34家醫院中，2016和2017年前兩輪國家談判涉及的15種抗腫瘤藥，銷售金額從2016年約1億元增至2018約2.4億元，增幅為145.78%。
除了追求市場和利潤外，同業競爭的壓力也一直如影子般緊緊跟隨著抗腫瘤藥賽道上的企業們。
抗腫瘤藥中，PD-1/PD-L1免疫抑制劑向來是患者和業界最關心的一類產品。腫瘤免疫治療也被稱為繼化療、靶向治療後，腫瘤治療中的「第三次革命」。因為受益人群廣、相對副作用小，且療效可能長期持續，這類藥物的降價格外牽動人心。
目前，中國共有8款PD-1/PD-L1上市，有7款參與了此次醫保談判。
對於百濟神州、君實生物、信達生物來說，PD-1是這些本土創新藥企業目前最主要收入來源之一。而帕博利珠單抗（俗稱K藥）超百億美元的銷售額，已經佔到跨國藥企默沙東近1/4的銷售收入。根據國信證券2019年6月發表的一份研報，國內PD-1的市場空間超過400億元。
2019年，信達生物的信迪利單抗降價63.73%，成為當年唯一被納入醫保目錄的PD-1產品。「以價換量」的效果讓人眼紅——2020年上半年，信迪利單抗的銷售收入達9.21億元，僅第三季度就超過了6億元。
就在同一年，君實生物的PD-1特瑞普利單抗也參加了國家醫保談判，最終落選。在回應上交所問詢函時，君實生物給出的原因是，「降價進入醫保無益於當前已獲批適應症病患增量」和「同類藥品競爭壓力不強」。
但一年過後，君實生物接受了醫保談判的談判價格。「意料之中。」君實生物CEO李寧對南方周末記者指出，2020年，特瑞普利單抗只有黑色素瘤這一個適應症，對應的國內患者人數僅一兩千。到了2021年，樂觀估計產品會有3個適應症獲批，覆蓋人群會增加。這意味著整體成本的相對降低、回報增加。
（梁淑怡/圖）
談判現場「壓力很大」
2020年12月28日，央視一段「靈魂砍價」的視頻，披露了醫保談判中PD-1等產品的博弈情況。眼尖的網友發現，視頻中的企業談判代表正是君實董事長熊俊，君實生物的報價從最初的1123.08元開始，經過兩輪報價和兩輪磋商，最終報出了906.08元的價格。
「確確實實壓力還是很大。」君實生物政務與商務及市場準入部負責人陳巍向南方周末記者回憶，縱使做了很多準備，現場氛圍還是讓他感到緊張。
談判之前，君實生物針對產品目前的定位，通過建模分析出企業所能承受的底價。談判現場，企業的前兩輪報價若落在醫保局「信封價」115%的區間之內，就可以進入磋商環節，直到和醫保局的談判專家達成共識。
陳巍回憶，從進入房間到談判結束，30分鐘的時間「意料之外地快」，「很多同行都說他們談了很久，有的甚至超過1小時」。談判結果倒是在陳巍的意料之中，「經過我們和醫保方的測算，這個價格是雙方都認同的」。
坐在桌前的談判專家看似巧用話術，善用眼神和微笑，「逼」得藥企代表拼命摁計算器報價。但對於藥物經濟學組和醫保基金測算組的專家們而言，談判組手中的「信封價」是根據理論和實際一點一點計算出來的。
藥物經濟學組組長、北京大學全球健康發展研究院院長劉國恩教授告訴南方周末記者，國家醫保局把一百多個入圍談判的藥物隨機分給37位藥物經濟學組專家後，每個專家通過藥物經濟學的標準進行測算，需考慮該藥物和競爭藥物在療效、副作用和綜合費用（包括單藥、輔助檢查和住院費用等）上的差異後，形成一個底價。
「我們在測算抗腫瘤藥物價格時，會留有更大的餘地和上下浮動的空間。」劉國恩認為，如果用同一把尺子衡量所有藥物的投入產出比，抗腫瘤藥物和罕見病藥物很難進入醫保。
醫保基金測算組組長、北京市醫保中心鄭傑主任也表達了類似的立場。「對抗腫瘤藥物，我們給予了單獨的精細處理，一是考慮到患者需求非常迫切，二是考慮到價格非常昂貴。」
鄭傑透露，在制定底價時，該組12位專家會從廣度和深度兩個方面去考量。廣度指該藥品在國內各省市的中標零售價格（受物流、倉儲等多種因素有浮動），以及在國際上的零售價和進口稅率、當前可替代藥物的價格等。深度指結合醫保基金近年支出的趨勢，計算談判藥品一旦進醫保後對基金的影響。
在正式談判前向醫保局遞交的材料中，包括企業的意向價格。「絕大多數企業是有社會責任感的，申報的價格大幅降低，基本和我們的測算相差不多。」鄭傑說。
價格「大跳水」
本輪醫保談判，恆瑞、百濟神州和君實生物的3款國產PD-1大獲全勝，加之2019年進入目錄的信達生物產品信迪利，目前醫保目錄中的4款PD-1均為國產。而默沙東、百時美施貴寶、阿斯利康、羅氏這四家跨國藥企的產品均鎩羽而歸。
南方周末記者聯繫了阿斯利康，希望了解談判詳情，對方婉拒了採訪。
由於保密協議等因素，這輪新進目錄的抗腫瘤藥品的降幅，大多處於秘而不宣的狀態。在國家醫保局新聞發布會現場，所有媒體都在迫切詢問抗腫瘤藥的降價情況，「三家PD-1肯定比信達低。」熊先軍在接受央視採訪時透露，這3款降價幅度非常大，「基本上在80%左右」。
「沒有醫保局說的那麼多。」李寧用「適中」形容此次降幅，「在我們可以接受的範圍內」。
吳清漪同樣沒有透露PD-1的降幅，「醫保局專家的測算很嚴謹，最後我們能夠籤字，就表示認同這個價格，也希望未來能和患者、政府達到多方共贏。」
「據我所知，降到比信達低20%-50%左右。」哈爾濱血液病腫瘤研究所所長馬軍教授告訴南方周末記者，談判後的PD-1已是「白菜價」，他國外的醫生同行都說想來中國買藥。
這意味著，醫保報銷之後，患者的年自付費用或僅為1萬-3萬元。
這在幾年前幾乎不可想像。抗腫瘤藥需要投入大量的研發成本，剛上市時幾乎就是天價。「我病了三年，4萬塊一瓶的正版藥，我吃了三年，房子被吃沒了，家人被我吃垮了。」電影《我不是藥神》裡的這句臺詞聽起來格外心酸，卻也是事實。
2018年6月和7月，百時美施貴寶的「O藥」和默沙東的「K藥」率先在中國獲批上市，贈藥政策前，年費用分別約為47.9萬和60.9萬元，是當年中國人均可支配收入的十多倍。而這已經遠低於國際市場價格了——K藥在美國的年治療費用高達114萬元。
2019年唯一談判成功的PD-1，信達生物的信迪利，年費用由談判前的28萬元陡降至約9.6萬元，成為PD-1在中國市場的「第二塊天花板」。而此次談判結果，成為「第三塊天花板」。
「這也是必然的結局，如果三四個藥物在同適應症上競爭，往往價格都會降到很低，就像抗癌藥納米白蛋白紫杉醇一樣，從幾千塊降到幾百塊。」馬軍認為，降價對醫生和患者來說都是好事。
值得注意的是，雖然此次默沙東K藥未進醫保，但醫保談判結果官宣的當天下午，企業就推出了最新贈藥計劃——從2021年1月1日起，患者只需自費4個療程，花費14萬元，就可以獲得K藥全程的援助用藥。以往，K藥在慈善援助後每年費用近30萬元。
不少腫瘤患者擔心，藥物進入醫保後企業是否會取消慈善贈藥，導致自付費用或將比進醫保前還要高。對此吳清漪解釋，「這一點請放心，我們會有相應的『橋接方案』來保障患者。」
能否成為平價藥？
國產PD-1的適應症之爭才剛剛開始。目前，國內仍有數十個PD-1在研，激烈的價格戰下，後來者或將面臨嚴酷的生存環境。
在吳清漪看來，進入醫保後，PD-1企業將要面臨更加激烈的比拼，不只是獲批更多適應症、驗證安全性和療效，對生產工藝、產能和整個商業化能力也是一場大考。
「PD-1始終是藥效為王，而不是價格為王。」李寧對南方周末記者說，藥物最根本目的還是延長生存時間、改善生存質量。同一適應症下，安全性和有效性更好的產品，優勢會更加明顯。
一位醫藥行業分析師向南方周末記者分析，少部分對價格相對不敏感、追求外企品質的患者，可能會堅持使用4家外企的產品，更多的患者或將選擇國產產品。
可以肯定的是，中國的腫瘤患者將有更多的藥物選擇。「我們預測，3-5年後，PD-1會成為廣覆蓋的腫瘤免疫治療藥物。」李寧說。
當然，抗腫瘤藥的價格不可能無限降低。研發、生產等各方面的成本，以及維持繼續創新研發的利潤，就是他們的「地板價」。跨國藥企還需考慮全球價格體系的平衡，無法單為中國市場「開綠燈」。
馬軍很關注醫藥創新，「這次進醫保的PD-1都不是首創藥，我覺得首創藥在短期內不應降價，這樣才能鼓勵企業投入到首創藥的研發和生產中去。」
除此之外，企業還面臨抗腫瘤藥物流通「最後一公裡」的困難，比如藥品進醫院慢、在部分省市受到醫保控費的壓力。
新版醫保目錄將於2021年3月1日起正式實施，「從進醫保到醫保方案落地，還有兩個月左右的時間，希望配套政策可以更加完善。」吳清漪說。
南方周末記者 黃思卓