市場爭奪戰號角吹響
作者：申海晶
來源：健識局
全文3493字，閱讀需12分鍾
「一開始只是胳膊上一小塊地方有紅疹，慢慢的紅疹越來越多，逐漸變成斑塊……」付先生20歲剛出頭，聽醫生說他得的是牛皮癬（銀屑病），並且將與他長期並存，一下就懵了「感覺天都要塌下來」。
銀屑病，俗稱牛皮癬，在中國患者人數約為650萬人。因無法根治，有不死癌症之稱。雖然不具有傳染性，但是可致疼痛、毀容，甚至殘疾，因為周圍人異樣的眼光，患者往往有很大的心理壓力。有數據顯示，全球89%的銀屑病患者都有精神壓力。
圖源：視覺中國
新華網在今年5月報導了一位銀屑病患者自殺的事件，這名南京患者離世時只有30歲。
從全球範圍看，已經有高端的靶向藥物可以治療銀屑病。
研究發現，銀屑病不只是皮膚病，本質上是免疫系統疾病。研究者發現，一些細胞因子對該病的發生、加重、好轉有重要影響，相關生物製劑的開發也由此發軔。
但是，這種特效藥要能真正用在中國650萬銀屑病患者身上，卻需要趟過一條很不尋常的道路，恰是當下中國醫改新政的側寫。
遠在天邊的特效藥
2018年11月1日，國家藥監局藥品審評中心發布了第一批臨床急需境外新藥名單。
這是國家藥監局成立以來，首次直接認可境外臨床研究數據。2015年，中國啟動藥品審評審批制度改革，「與國際接軌」成為改革最主要的方向。
幾款銀屑病特效的生物藥成為首批「臨床急需」的境外新藥，被列入名單。
國際上，2004年，TNF-α抑制劑依那西普獲批用於銀屑病治療，此後，同一靶點的英夫利西單抗、阿達木單抗也獲批了這一適應症。這一靶點也成為首個被證明對銀屑病有效的類別。
2009年，楊森的IL-12/23抑制劑烏司奴單抗（商品名：喜達諾）在美國上市；2014年、2016年諾華的IL-17A抑制劑司庫奇尤單抗（蘇金單抗）、禮來的依奇珠單抗分別獲批上市。這三款藥物成為全球對抗銀屑病的主流藥物。
就在「喜達諾」在美上市的同一年，這款藥物也在中國開展過三期臨床試驗，當時參與了試驗組的患者還記得，「肉眼可見的變化是，一個月症狀就緩解了」。
然而，受制於各種各樣的原因，這款藥一直沒能進入中國市場。直到十年後的2018年，「喜達諾」才和蘇金單抗、依奇珠單抗一起，被列入了急需藥物名單。
藥監局明確提出，「尚未申報的品種，可隨時與藥審中心溝通交流」，急迫的心情和開放的姿態溢於言表。
得益於藥監局的快速通道政策，2019年2月21日，「喜達諾」拿到了藥品註冊批件。隨後，諾華的蘇金單抗、楊森的古塞奇尤單抗注射液、禮來的依奇珠單抗三款治療銀屑病的白介素類「急需藥物」獲批上市。業界稱2019年是中國的白介素元年。
然而，歷時十數年，過五關斬六將之後，依然有最後一道坎橫亙在國內患者面前。
望藥興嘆，等待國談
資料顯示，喜達諾2019年6月份上市，定價39950元/支，按照每三個月注射一次的量，月均費用在萬元以上。經降價、贈藥等活動，單支價格降到了1.5萬元，月均費用也在6000元左右。
諾華的蘇金單抗每年需要注射32支，單支價格4500元，即使加上各類，月均仍超過7000多元。這對於需要終身用藥的患者來說，堪比一線城市的房貸負擔，且至死方休。
2015年以來，國家藥監局批准了大批新藥好藥，但國內臨床用藥格局依然沒有太大變化，大部分患者沒能享受到新藥獲批的利好。
如何提高新藥、好藥的可及性？各方都在期待醫保出手。
第一次國家醫保價格談判至今，已經過去了5年。經過前期摸索和2018年國家醫保局正式掛牌成立，醫保談判的主導部門、品種、規模、頻次等都發生了巨大變化。談判成功藥品也從第一次的3個，穩步增長到了126個。
業內人最清楚，能經過談判進入醫保，沒有一個是容易的。
「砍價特別狠，超出預期。」
「滿頭大汗，扶牆著牆出來的。」
這是2017年6月16日，第二批國家醫保談判現場企業代表的感受。當時36個藥品談判成功平均降價44%，最高降幅70%，大部分進口藥談判後的支付標準低於周邊國際市場價格。
國家醫保局掛牌之後，醫保談判的細則更加明確了。評價體系中增加了藥品的臨床價值，藥物經濟學等因素。最重要的變化是，作為談判主導方，國家醫保局整合了藥品採購權、支付權、定價權後，已經化身「超級買方」，掌握了話語權。
2019年底，一句「4太多了，再降4分，4塊3毛6」的談判話術，令國家醫保局的「靈魂砍價」出圈，走紅全網。最終，97個藥品談判成功，平均降價60.7%，無規模還是降幅雙雙刷新紀錄。新增進口產品基本都給出了全球最低價。
從監測結果看，談判藥品實際報銷比例也超過了60%。
把更多新藥通過價格談判納入醫保，已經成為各界的呼聲。但此前，醫保局選擇談判品種的過程是個「黑箱」，外界無從得知「選藥」的詳細過程。
2020，萬象更新
據業界消息，2020年醫保價格談判將在12月14日到16日之間舉行，這一次，矢志探索不停歇的國家醫保局再次創新規則：談判品種由專家遴選改為企業申報。
品種「黑箱」打破了，企業有了為自己爭取命運的選擇。
新規指出，7類藥品符合條件，可以參與競爭。
主要變化是，國談範圍已不局限於高價藥、專利藥，創新藥的範圍也擴大到了2015年1月1日至2020年8月17日前獲批的產品。這意味著，很多臨床價值高、性價比高的藥品都有機會參與議價，獲批較晚的產品也不必再多等一年。
前述在2019年集中獲批的銀屑病特效藥，就是因為截止時間問題，錯過了2019年的國談。同樣坎坷的還有吉利德的抗愛滋新藥「比克恩丙諾片」等。
國家醫保局開門迎客，正如此前藥監局打開審評大門：讓更多新藥、好藥惠及中國患者，主管部門的初心都是一樣的。
今年8月30日，符合條件的企業紛紛完成網上資料申報，國家醫保局審核後，得出「通過」、「不通過」、「補充資料」三種結果。公示結果顯示，751個藥品通過了初審。治療銀屑病的4款生物藥都在其中。
從研發成功到交與中國患者手上，銀屑病特效藥此前十數年已走過了漫漫長路。通過初審，卻只是剛到天竺，要取得真經還有數度考驗，一切仍是未知數。
降價，必由之路
初審名單公布後，國家醫保局組織專家進行了多輪審評。有藥物經濟學專家透露：建立名單、新增調入、直接調出、可以調出、限定支付等都是評審要點，此外，還有基金測算、藥物經濟學評價等一系列準備，才會開展談判、確定醫保支付標準等工作。
11月11日，國家醫保局確定了最終參與國談的品種名單。健識局從業內獲悉，目前預談判已經完成。12月14日，國家醫保局將正式啟動2020年度的醫保價格談判工作。
按照2019年國談議價的流程，企業和醫保專家將以「雙盲」抽籤模式，以確定當天的談判房間，進入房間後，專家打開密封信封，裡面是該場談判的品種、當前價格、醫保預期價。
談判開始。
企業有兩次機會報價，如果兩次都超過預期價的15%，直接出局。
對銀屑病生物藥這種競品較多的藥物，醫保部門設立了競價機制。在2019年的國談中，3款C肝藥物經過競價機制，最終平均降幅在85%以上。
2019年，「藥王」修美樂（阿達木單抗）在醫保談判中降到1290元/支，其生物類似藥的價格更是低至1150元/支。業界分析，這一價位將是此類藥物價格的上限。
由於修美樂也被獲批了銀屑病適應症，結合上述藥物的國談經歷，業內預計，本次4款銀屑病生物藥的降價幅度只會再創新高。
數據顯示，2019年，全球銀屑病用藥市場規模達到90億美元以上，2023年將超過100億美元，依奇珠單抗和司庫奇尤單抗作為新一代藥物，增速尤其快。
而在中國，銀屑病生物藥的使用率只有1%到2%，西南證券研報顯示，其規模只有30億元左右。醫保加持之下，銀屑病臨床治療有望進入生物藥階段，市場規模也將迅速擴大。
以羅氏的赫賽汀（曲妥珠單抗）為例，進入醫保後的第一個季度，銷售量就增加了164.1%。到2019年，曲妥珠單抗已經成為重點省市公立醫院抗體藥物市場的領軍者。本土自主研發的西達本胺2017年4月份進醫保，當年第二季度銷售額就增長了700%。
阿達木單抗等TNF-α抑制劑此前已經納入醫保，可以預見，本次國談，三家白介素類藥物生產企業在本次價格談判中絕不會輕易放手，競爭將異常激烈。
也就是說，2021年1月1日開始，中國銀屑病患者有很大概率不必對著天價新藥絕望了。
新藥審評加速已在進行，國家醫保談判也每年都會開展。全球的新藥、好藥都有望像銀屑病特效藥一樣，加速進入中國市場、低價納入醫保，惠及千千萬萬中國患者。
· END ·
編：夏雨荷