小米綜合意外險100萬版，一直是我們首推的綜合意外險。
因為意外險理賠容易發生糾紛，所以我們對於小米綜意的理賠案例，一直比較關注。
之前好幾位朋友和玩保哥反饋說，因意外發生的醫療費用，申請小米綜意理賠很快，比較滿意。
最近在某乎上看到一起小米綜意身故理賠的糾紛，雖然還沒有最終結果，玩保哥覺得值得拿來分析討論一下。
01
事件梳理
當事人，就用「題主」來稱呼吧。
今年4月份，題主為自己的母親投保了100萬的小米綜合意外險。
9月份題主母親騎電動車摔倒，經搶救無效不幸去世，下面是我們根據題主文字梳理的事件脈絡：
2019年9月17日，題主母親騎電動車摔倒、頭部著地昏迷送醫，醫生告知腦動脈破裂大面積出血，診斷為閉合性顱腦損傷特重型；
219年9月19日，經搶救無效題主母親去世，醫院出具的《居民死亡醫學證明（推斷）書》上寫的直接死因是呼吸循環衰竭。當天，題主給國泰財險電話報案，申請理賠；
2019年9月20日，國泰財險第三方調查機構安邦勘察員調查，題主提交《理賠申請書》；
2019年9月22日-9月24日，國泰財險安排另一家第三方調查機構高瀾公估勘察員調查；
期間，保險公司調查到題主母親2年前有腦梗住院史，並出具問詢單：
1. 保險公司查出題主母親之前患過腦梗住院15天，後因此精神障礙住院4天，懷疑被保人不符合「正常學習生活」的投保要求；
2. 質疑被保人有精神障礙既往症；
3. 騎電動車沒有規避措施；
4. 沒有公安機關開具的意外事故證明；
5. 籤了司法鑑定書卻未做屍檢。
題主對這些問題一一進行了反駁。
2019年10月19日，國泰財險派公估員與題主見面，傳達了一些拒賠的理由，並透露按目前資料公司總部會給出拒賠的結論，並詢問題主可接受的協商金額；
2019年10月30日，國泰財險北京分部理賠員與題主見面溝通，題主說理賠員通過欺騙、威脅等行為力圖實現少賠目的，感覺非常糟糕；
2019年11月5日，題主不接受協商理賠，打銀保監會電話投訴。
2019年11月13日，國泰財險給出拒賠通知書，拒賠理由是：死亡原因「呼吸循環衰竭」不在保險責任範圍內。
目前，按照題主的說法，他不接受協商理賠，已經在準備走司法流程了。
02
案例解讀
我們之前和大家分享過不少理賠案例，有玩保哥親手協助過的，也有從不同渠道看到的案例。
上面這起理賠糾紛，核心點在於身故原因的判定。
題主母親因為意外摔倒導致腦動脈破裂出血去世，但之前又有腦梗病史，在沒有屍檢的情況下，站在不同的利益立場，雙方的糾紛在所難免。
即使運用保險責任判定的近因原則，按「多種原因連續發生」的判定標準來理解：
沒有第三方的介入，也不可能達成一致的意見。
在這種情況下，保險公司的拒賠，基本就是常規操作。
我們在裁判文書網上看到過比較類似的案例。
一起是陽光財險的：
投保人2017年為父親投保老年人意外險，意外身故保額5萬。2018年初，投保人父親在家裡摔倒去世，沒有屍檢，保險公司調查到投保人父親之前就有頭暈、頭痛摔倒經歷，並患有重大疾病，據此保險公司拒賠。後來經過一審、二審，法院都判決保險公司支付理賠款。
另一起是人保財險的：
被保人在建築工地意外摔倒去世，醫院診斷死亡原因為「猝死」，保險公司認為猝死不屬於意外責任而拒賠（沒有屍檢）。經過一審、二審，法院認為被保人摔倒在先，猝死是死亡的表現形式而非真正的死因，因為保險公司不能舉證被保人死因是疾病，需按約支付60萬理賠款。
從不同的理賠案例我們可以看到，站在保險公司的角度，對於每一起理賠申請，它的調查角度是：是否存在騙保、是否在理賠範圍內。
從這個預設角度出發，如果調查不到任何不賠付的因由，保險公司就按約賠付。
而一旦發現有（可能）存在爭議的，保險公司接下來的流程基本都是核賠三部曲，先拒賠再說：
通知拒賠協商理賠應付官司
對於保險公司來說，最壞的結果就是官司打輸了，按照理賠金額全額賠付。
很多時候，消費者因為不太懂保險，也不想費時間和精力走司法程序，寧願協商賠付了事。
以我們查看過的上百起理賠案例，這種核賠邏輯，是不分大公司、小公司的。
大小公司的區別可能就在於，大公司是自己內部的勘察人員，部分小公司可能是承包給第三方來勘察。
回到上文題主與國泰糾紛案上來，結合題主案件的實際情況，官司贏的概率極大。
按照題主的描述，中間還碰到了保險公司核賠人員的無理刁難和釣魚式核賠，確實挺讓人氣憤的。
大概在KPI的指揮棒下，國泰財險的工作人員和網易HR一樣，成了沒有靈魂和溫度的「核賠三部曲」機器，處理手段簡單粗暴，也是夠夠的。
03
案例啟發
看到這個理賠糾紛，大家會有很多的感想。
在邀請大家探討之前，不妨先和大家分享一下我們的看法。
1. 小米綜合意外險還能不能買？
我們的判斷是，不影響。
意外險，本身就是保險糾紛多發地。
這起案例，國泰財險會拒賠，發生在其他公司也可能會拒賠，如上面提到的陽光財險和人保財兩個案例。
沒必要因一起理賠糾紛而否定一款產品，理賠靠不靠譜還是看條款。
即使發生理賠糾紛，只要有理，官司基本是贏的。
但如果你就是介意、擔心官司麻煩，那最好還是避開小米綜意這款產品、選擇其他你認為更靠譜的。
2. 有了意外險，為什麼還要買定期壽？
不少人看到意外險槓桿比很高，100萬的身故保額，便宜的只需要三四百元。
就會問：既然幾百元能解決意外身故保障，為什麼還要花更多的保費買定期壽呢？
意外險的保障，只承擔條款定義的「外來的、突發的、非本意的、非疾病的」意外事故，保障的場景有限。
如疾病身故、中暑身故、三人以下中毒身故、醫療事故身故等等，都不在其保障範圍內。
要覆蓋所有的身故保障，還是壽險更適合。
而意外險更多是對壽險的補充，尤其是意外傷殘保障，兩者搭配投保，保障才更全面。
3. 買保險是自己學習，還是交給專業代理人打理？
不了解保險時，很多人總是很擔心保險理賠不靠譜。
其實保險理賠靠不靠譜，不在保險公司手中，而更多在於我們對保險的認知中。
就像上面小米綜意理賠糾紛，在事件發生期間，題主通過某乎提問和自行學習，深入了解糾紛的關鍵問題，也充分掌握了保險公司的核賠思路，放平心態、拒不接受協商理賠，堅決走司法流程，為自己爭取最大的合理利益。
所以說，只有我們的保險認知水平不斷提高，才能更好的維護自己的利益。
反過來，也能更好的促進保險公司改善理賠核賠的僵硬思想和流程。
這也是為什麼，我們一向鼓勵大家參與進來、主動學習保險知識後再投保，不僅能選擇更適合自己的保險產品，也會對保險理賠更有信心。
因為懂，才不盲目指望一款保險能保障一切、也不會悲觀的拒絕保險。
如果沒有那麼多精力或時間來學習，也可以秉承「專業的事情交給專業的人來做」的理念，找一位靠譜的專業代理人。
但問題又來了：
如果不具備基本的保險知識，不僅沒法判斷產品是否合適自己，也是沒法判斷代理人是否足夠專業、是否真的為你著想。
所以還是要：
花一點時間主動學習基礎保險知識，再去找一位靠譜的代理人。
對今天分享的案例，你有什麼想說的，歡迎在文末留言分享和探討。
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