原創 徐靈敏 醫學界兒科頻道
*本文所涉及專業部分，僅供醫學專業人士閱讀參考
兒童急事多，三角評估法你會用嗎？
一、陪伴孩子時，我們觀察的具體內容是什麼？
兒童患病的一個大特點就是常見病多，兒科急診就診的患兒80%以上是普通的病毒感染導致的發熱、咳嗽、腹瀉、嘔吐等症狀，其中大多數是一個良性的過程，3~5天的加強護理、對症支持治療就痊癒的。而且，痊癒後孩子的抵抗力得到了提升，身心健康水平都得到了發育。
但是，發熱、咳嗽、腹瀉、嘔吐等症狀也可能是嚴重疾病的早期表現，這也是我們兒科醫生和兒童家長們重視兒童常見症狀的重要原因。當兒童出現任何不舒服的表現時，必須嚴密觀察以防延誤診療，導致病情加重發生嚴重問題。
因此，我們常會用到「一笑二看三逗四玩五吃六就醫」的居家觀察方法。那麼醫生總在說的「日常注意觀察孩子的情況」，究竟是觀察什麼呢？
除了關注發熱、咳嗽、腹瀉、嘔吐等不舒服症狀本身外，也要注意觀察孩子的全身狀況和吃喝拉撒睡玩等日常活動，發現任何異常情況，都需要立即就醫。
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外觀和一般情況
觀察孩子的表情是否痛苦，皮膚黏膜顏色是否有變化，是否新長出了皮疹等異常組織。
如果孩子看起來情況糟糕，皮膚蒼白、毛細血管再充盈時間≥3 s、頸項強直、行為動作神態有異常，儘快就醫。
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生命體徵
觀察孩子的體溫、心跳、呼吸等生命體徵，識別危及生命的症狀。
表1：不同測量方法下的正常體溫範圍
勤測體溫，發熱急性期每隔4小時要測一次，記錄變化情況。如果達到了高熱（39~40.4℃），每隔1~2個小時就要測一下。
如果出現諸如呼吸困難、氣喘、全身蒼白髮紺、全身鬆軟無力等，儘快尋求緊急醫療服務。美國兒科學會提出的兒童病情快速三角評估法，就是講的如何觀察評估兒童的生命體徵，下文詳述。
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吃喝拉撒睡玩
觀察孩子是否吃得香、拉得好、睡得穩。如果發現孩子嘔吐吃不下東西，大便稀溏、小便少，大小便顏色和平常相比有變化、帶血，也需儘快就醫。
二、什麼是兒科三角評估ABC？
面對孩子日常生活中突然發生的變化，美國兒科學會提出了一種快速評估兒童病情的方法，稱為三角評估法（The Pediatric Assessment Triangle，PAT），也是美國兒科醫生們必須熟練掌握的臨床技能，應用此方法能迅速判斷孩子的病情，及時篩查出病情危急的兒童給予相應的處理，避免病情惡化發展為不良後果。
這個來自美國的三角評估法簡單、易學，而且具有很強的實用性，是一種基於視覺和聽覺線索的快速評估方法，主要包括「ABC 」3個要素，從外觀、呼吸功、皮膚循環三方面的評估對孩子進行分診。
■ A是指Appearance（外觀）
PAT-A這一角/邊代表的是與孩子的年齡、發育階段相關的對周圍環境的反應能力，主要包括肌張力、反應、可安撫、注意力、發聲五個方面。具體來說，就是當孩子出現任何異常情況時，綜合觀察分析這些外觀情況，包括營養發育情況、神志、表情、對周圍事物的反應、皮膚顏色、體位、行走姿勢和孩子的語言能力等。
比如，孩子對查體的配合度，與父母或其他看護者的互動情況如何，能否給予安撫，眼神是正常的還是凝視的，能正常說話還是哭鬧不止等。總的來說，A就是通過互動來觀察孩子的外觀、表情、動作、行為、聲音和語言等與平常是否不同，是否有痛苦或明顯的病理情況，評估孩子的健康狀況是否有緊急問題。詳見表1。
表1.外觀
■ B是指Breathing（呼吸）
PAT-B這一角/邊代表的是孩子的呼吸功能，是指孩子吸入氧氣、排出二氧化碳維持機體正常的血氣水平，呼吸系統需要做的呼吸功能。
如果觀察到孩子出現異常呼吸音、異常呼吸體位、呼吸三凹徵、鼻翼扇動等，提示呼吸功能異常、病情危急，需要急診救治。
異常呼吸音，包括哮鳴音、喘鳴音、乾濕囉音、胸膜摩擦音、斷續呼吸音等；
異常體位，包括用力吸氣/呼氣體位、支撐體位和其他反常體位；
三凹徵（Three Depression Sign），是指吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現明顯凹陷，是由於上部氣道部分梗阻所致吸氣性呼吸困難；
鼻翼扇動，是指鼻孔擴張呈喇叭形以增加吸氣時呼吸作用。詳見表2。
表2.呼吸功能
■ C是指Circulation to the skin（皮膚循環）
PAT-C這一角/邊代表的是通過判斷皮膚顏色、彈性、毛細血管充盈時間（CRT）等來判斷循環系統對全身的灌注情況，判斷是否存在體液或血液丟失或異常分布。
人體是有很強的代償和調節能力，當心腦等重要器官血液灌注不足時，通過代償機制使全身血液重新分布，皮膚黏膜等相對次要的組織器官的血流會相對不足，這時候通過判斷皮膚顏色和CRT等可快速做出全身灌注情況的判斷，可以初步判斷是否存在嚴重循環功能異常的可能。
當血液重新分布時皮膚常出現花斑紋或皮膚蒼白，缺氧時皮膚出現紫紺，煤氣中毒時皮膚變成櫻桃紅，脫水嚴重時眼窩凹陷明顯、皮膚黏膜彈性差等等。詳見表3。
表3.皮膚循環
三、兒科三角評估ABC是「一笑二看」的重要內容
綜上所述，兒科三角評估ABC的具體內容是觀察評估兒童的外觀、呼吸和皮膚黏膜循環狀況，是「一笑二看」的重要內容。兒童急事多，兒科急診多，在開設兒科的綜合性醫院，兒科常常是提供急診醫療服務最多的專業。
但急症這麼多，兒科醫生、護士和家長們都難以短時間內熟練掌握、準確鑑別，因此，家長朋友們也別著急，大家都是需要長時間的經驗積累，才能夠在了解、理解孩子的基礎上學習更多一點關於兒科急診急症的知識和技能。
發熱了、咳嗽了、哭了笑了、拉了尿了，都可以成為兒童就診的急症。這是兒童的特點，也是兒科疾病的特點。起病急、來勢猛、變化快，家長急、醫生怕、護士慌，所以兒科急診量大。
兒科三角評估ABC法適合兒童家長學習應用，家長朋友們可以把三角評估ABC法融入到「一笑二看三逗四玩五吃六就醫」的居家兒童觀察評估法中，當孩子突然出現了病理情況莫慌張，先用PAT做兒科三角評估ABC判斷下病情輕重緩急。
PAT的任何一角/邊出現異常都表明孩子病情不穩定，都需要儘快到醫院兒科急診就診。如果兒科三角評估ABC沒有發現異常情況，就繼續居家「一笑二看三逗四玩五吃六就醫」的觀察評估，陪伴孩子戰勝疾病，健康成長。
參考資料：
1.王衛平,孫錕，常立文.兒科學[M].北京：人民衛生出版社，2018.
2.徐靈敏.兒科常見病解惑[M].上海：上海科技教育出版社，2018.
3.徐靈敏.兒科急診急症解惑[M].上海：上海科技教育出版社，2020.
4.江載芳、申昆玲、沈穎.《諸福棠實用兒科學》（第8版）[M].北京：人民衛生出版社，2015.
專家簡介
徐靈敏
復旦大學附屬中山醫院青浦分院兒科主任醫師、教研室主任，醫學博士；上海市醫學會及醫師協會兒科分會委員、科學普及分會委員、小兒心血管學組委員，中國科協科學闢謠專家；原創科普圖書《兒科常見病解惑》、《兒科急診急症解惑》，解答大眾育兒困惑。
本文首發：醫學界兒科頻道
本文作者：徐靈敏
責任編輯：李小榮
原標題：《醫生說的「病情觀察」，究竟是觀察什麼？》
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