北大醫院教授熊卓為之死(二)

這起原本屬於個人與醫院之間的醫療糾紛，正是由於「非法行醫」四個字，加之以北大醫院的聲望，經由央視等媒體報導後，最大程度地刺激了公眾由此及彼的關聯神經，在醫學界及相關部門引發討論的軒然大波，在某種程度上意外揭示了當前醫學執業制度在現實操作中的尷尬。

北大醫院教授熊卓為之死與「非法行醫」說

(本刊記者)陳虹偉 (本刊見習記者)莫靜清/文

2006年1月31日，時年49歲的北大醫學教授熊卓為死在了自己供職醫院的手術臺上。

2010年4月28日，對於熊卓為的丈夫王建國狀告北京大學第一醫院(以下簡稱北大醫院)「非法行醫」一案，北京市高級人民法院作出終審(二審)判決。

終審分別駁回原告與被告的上訴，維持一審原判。一審法院根據鑑定機構的司法鑑定(司法醫療過錯鑑定)結論，確認被告北大醫院存在醫療過失造成熊卓為死亡的損害後果，判令北大醫院承擔全部民事損害賠償責任。據此，北大醫院應賠償原告王建國及熊卓為母親共計75萬餘元，其中死亡賠償金49萬餘元，精神撫慰金20萬元。

原告代理人卓小勤從專業角度並不諱言以「非法行醫」切入是一個「為確保責任認定公平性」的技巧。「最終我們確定的立案訴由不是醫療事故賠償，而是由於非法行醫導致的侵權損害賠償。」卓小勤告訴本刊記者。

這起原本屬於個人與醫院之間的醫療糾紛，正是由於「非法行醫」四個字，加之以北大醫院的聲望，經由央視等媒體報導後，最大程度地刺激了公眾由此及彼的關聯神經，在醫學界及相關部門引發討論的軒然大波，在某種程度上意外揭示了當前醫學執業制度在現實操作中的尷尬。

毛群安2010年5月9日對本刊記者表示：「我個人認為，對於醫學生在指導醫師的指導下臨床實踐的必要性，大部分人都能表示理解，但誰又都不願意讓醫學生給自己看病。在保障醫療質量與醫療安全的前提下，為了每一個未來醫生的成長，大家還是應該理解、關心、支持這些醫學生的臨床帶教工作。」

此前，2009年11月10日，衛生部新聞發言人、衛生部新聞宣傳中心主任毛群安在衛生部例行的新聞發布會上亦曾就此事件回答記者提問，並未對其中的「非法行醫」做定性判斷，但對央視的報導表示遺憾。「對於重大的選題，涉及到醫療法律法規，涉及到一些複雜的醫療技術報導的時候，我們應該慎重。」

對於此事件的爭議焦點——「非法行醫」，一審判決並未給予認定，終審認為：在鑑定結論明確的情況下，醫院是否存在過失、以及過失與患者死亡後果之間是否存在因果關係，並不需要通過過錯推定給予認定。因此，原告上訴中提出的治療醫師資質等問題，對於法院確認醫院是否應當承擔民事賠償責任並無直接關聯。

此時，距離熊卓為離世，已經4年零3個月。

生命最後時刻的羅生門

1956年出生的熊卓為於2004年3月以澳籍華人身份，在北京大學第一醫院心血管研究所任研究員、教授。

2006年初，熊卓為因腰腿疼痛，到北大醫院門診接受保守治療。1月18日，其X光檢查結果顯示：腰椎骨關節病、腰4-5椎間盤病變、腰4Ⅰ度滑脫伴峽部裂。同天，骨科主任李淳德給熊卓為開具了住院治療通知單。

1月23日，熊卓為入住北大醫院，醫院為熊卓為行腰椎管減壓，椎弓根釘內固定、植骨融合術。李淳德事後稱，手術很順利。

術後第三天，李淳德因臨近春節放假回家，醫囑熊卓為下地運動。

術後第六天，2006年1月30日中午12時，臨時醫囑單顯示，給予吸氧6小時。

其時，醫院住院病歷載明：22時10分，熊卓為下床活動後10分鐘，忽感頭暈，摔倒於地，噁心嘔吐，血壓、脈搏測不出。22時15分，熊出現呼吸困難；22時16分，熊精神煩躁，口唇青紫，有瀕死感；22時17分，熊無自主呼吸，無神志，醫務人員立即請麻醉科緊急插管，同時施行心肺復甦，心前按壓，並將熊送入重症監護病房。22時40分，熊突發嚴重呼吸困難，對其進行胸外按壓，無自主心率與血壓，多次給予腎上腺素，未改善，繼續積極搶救。

病歷記錄顯示，2006年1月31日，經心內科、心外科及阜外醫院會診，決定在體外循環下行開胸探查術。待普外科手術結束後，常規關胸、術外循環維持不滿意，患者各臟器無技能恢復表現，家屬同意放棄搶救。

北大醫院對此事的官方回復稱，術後第6天熊卓為在病房突然跌倒，在醫院二線值班的主治醫師劉憲義接到骨科病房護士報告後立即趕到病房。麻醉科和心內科值班醫師接到通知後也在5分鐘內趕到病房。為幫助患者恢復心跳，他們邊為患者做心外按壓，邊把患者緊急送往重症監護室進行搶救。此後骨科、心內科、心外科主任都相繼趕來參與搶救，時任院長也親自坐鎮。搶救從當晚9點多一直持續到次日凌晨5點。

據病歷記載，當天參與搶救的專家有：朱天嶽教授(原骨科主任)、丁文惠教授(大內科主任、心內科專家)、王東信教授(麻醉科主任、ICU專家)、李巖主任醫師(心外科副主任)、劉憲義副教授(當時的骨科主治醫師)、於崢嶸主治醫師(當時的骨科住院總醫師)、洪濤教授(心內科副主任)、趙峰教授(心內科副主任)、趙明輝教授(腎內科主任)、章友康教授(當時的北大醫院院長)，還有應患者家屬要求請來的阜外醫院兩名院長以及北大醫院相關輔助科室多人。

王建國告訴本刊記者，1月30日當晚妻子熊卓為在病房急救時，他亦在現場。他稱，最早趕過來的是主治醫師劉憲義，還有當時尚未取得執業醫師證的於崢嶸。「時間就是生命，但是在最為寶貴的搶救時間裡卻是由一個未取得執業醫師證的學生在給我太太做心肺復甦。」此次訴訟涉及「非法行醫」者包括於崢嶸在內，共有3人。

北大醫院以「常識」先後作出回應：「試想一下，如此重要的病人，又是我院自己的職工，怎麼可能是『三個學生』在搶救。」「如此強大的搶救陣容，在北大醫院歷史上也是少有的。『三個學生』當然也參與了搶救，但搶救的主角怎麼可能輪得到他們！」

北大醫院也並不否認心肺復甦搶救在病人瀕死時候方才進行，真正有效時間很有限。「之所以要為熊老師進行如此長時間的搶救仍不放棄，是由於家屬王建國的堅持以及其他人為因素的幹擾所致。」

王建國亦以「常識」反駁：「我當時的身份是一個不懂醫學的病人家屬，跟著進了手術室兩分鐘後就被趕了出來。妻子有生命危險，我怎麼可能有權利、有心情對醫院的急救進行幹擾。」

死者熊卓為的臨時醫囑單上記錄：1月31日上午3點30分，屍體處理一次；《死亡志》記錄：患者於2006年1月31日4時50分搶救無效，宣布死亡；熊卓為的心電圖上，心跳呼吸停止時間為6點53分。

致命死因了而未了

熊卓為的病歷記錄「1月31日，心內科、心外科及阜外醫院會診」裡，前來會診的阜外醫院專家分別是阜外醫院院長胡盛壽和副院長劉力生。胡盛壽是熊卓為的同學，被王建國1月31日凌晨請來參與搶救。

這位見證熊卓為生命最後時刻的國內知名心腦血管專家，成為啟發王建國開始懷疑妻子之死並非「疾病自然轉歸」的關鍵人物。

王建國稱胡盛壽從手術室裡出來時說：「已經沒救了，節哀吧。」胡盛壽接下來的話讓王建國頓感震驚：「他(胡盛壽)說有幾道關卡，其中任何一道如果堵住了都不會死。」

王建國在妻子去世後，與胡盛壽通了一個電話，將胡盛壽對於妻子死亡原因的判斷錄在了手機上。「給她做完手術以後，術後的常規處理有問題，沒有給她抗凝治療，明明一個高凝狀態，做骨科手術長期臥床，不給她吃抗凝藥，這是直接導致她肺栓塞形成的原因，搶救的過程當中，又使用非醫療人員進行搶救，導致搶救失敗。」

是否應進行抗凝治療一度成為後來當事雙方爭辯的焦點之一。雙方均各自援引國內外文獻進行說明。

在法院終審時，來自中華醫學會骨科學分會主任委員、中國工程院院士邱貴興出具的答覆表示：脊柱外科手術是否使用常規藥物抗凝，國內外尚未達成共識。

北大醫院對於熊卓為的死因聲明稱：「熊卓為老師死於名叫急性肺栓塞的術後併發症，絕不是醫生『救死的』，更不是三個『毛孩子』救死的！熊卓為老師的去世與三名年輕醫生在上級醫師的指導下積極參與搶救活動無關！這種併發症來得非常兇險、難以預測，其診治仍是一個世界級醫學難題，絕不是像王建國所言『把那個肺栓一取掉她根本不會死』這般容易！」

王建國表示：「如果說抗凝可以爭論，但術後必須觀察、監控、檢查，排查，預防，發現肺栓塞狀況及時處理等這麼多道原本可以留住我太太生命的關卡卻無可爭論。」

一審中，中國政法大學法庭科學技術鑑定研究所受北京市第一中級人民法院委託，對北大醫院在熊卓為診療行為是否存在過錯，若存在過錯，該過錯與熊卓為死亡之間是否存在因果關係等問題，進行了司法鑑定。

一審及終審法院均採信了這份司法鑑定意見書。

該司法鑑定結論稱，北大醫院醫療過失造成熊卓為死亡，兩者之間存在因果關聯。

北大醫院存在的醫療過失表現為：北大醫院對被手術前的熊卓為採取手術治療的適應症存在質疑；同時對圍手術期深靜脈血栓形成的認識不足，存在監測、預防及治療方面的缺陷，未能及早發現深靜脈血栓形成；在出現肺動脈栓塞時，亦未能及時發現並有效處理、致使病情進一步加重，同時搶救過程中出現心臟和肝臟破裂。

北大醫院對鑑定結果表示異議。在其對熊卓為死因的聲明中，特別指出「有效的心外按壓極可能導致肋骨骨折，進而傷及臨近臟器」。

王建國稱搶救當晚其在現場看到，在熊卓為最初的心肺復甦搶救中，為妻子做心外按壓的，正是當時尚未取得執業醫師證的於崢嶸。

「非法行醫」懸而未決

事實上，這場「非法行醫」的醫療糾紛是在爭議3年多後，於終審開庭前——2009年11月3日，經由央視《經濟半小時》報導，方才迅速引發了上下層面的巨大反應。

11月3日當天，北大醫院即作出書面回應，指稱央視報導不實。

據法制晚報報導，11月4日，因查詢醫師資格人數增多，衛生部和北京市衛生局查詢執業醫師信息的網站一度癱瘓、難以登錄。

與此同時，原告王建國與被告北大醫院在各自博客上開辯至今。

11月5日，衛生部要求核查並公布北大醫院事件。

11月10日，有著85年歷史的北大醫院舉行了一次自稱為「特殊」的升旗儀式。北大醫院黨委書記劉新民在儀式上表示：「這段時間，北大醫院正經歷著自建院以來從未有過的痛苦，正在經受前所未有的嚴峻考驗！」截至2010年5月，在北大醫院建於2008年的官博上，關於此案的貼文數(包括轉帖)佔據了發文總數的三分之二。

「北大醫院人陷入了種種傷痛的境地：經常有一些不明實情的患者詢問我們年輕的醫師有無執業資格，甚至對於老專家、老教授都要在看病前先「審問」一番。」北大醫院在博客上稱。

而王建國稱妻子過世後，亦曾絕望地想過自殺。四年多來，利用妻子醫學世家背景及其專家同學的資源，王建國和朋友、律師一次次地翻看、核對病歷等材料，尋找證據。

對於2010年4月的終審結果，雙方站在各自立場上，對判決書上的具體用詞與表述，進行了反覆揣摩和解讀。

被告北大醫院在就二審結果致媒體的公開信中表示：判決書中沒有認定我院所謂「非法行醫」，失實報導自然不攻自破。而原告王建國則認為雖然法院沒有判決北大醫院非法行醫，但一審和終審法院的判決是基於違法行醫的事實，以違法行醫的確定判斷為前提的，即對違法行醫的病歷不能做醫療事故鑑定，只能做司法鑑定，否則違法。

對於法院採納司法鑑定的結果，被告北大醫院亦在公開信中主動提及並「對此深表遺憾」， 同時直指醫療糾紛審判中司法鑑定與醫療事故鑑定二元並存的體制詬病，認為這加劇了醫患矛盾。

正如判決書所示，此案涉及諸多醫療知識及醫學術語。法庭外，當事雙方可利用各自優勢資源多方查找文獻資料對自己的觀點給予充分佐證；法庭上，由於熊卓為並未進行屍檢，一份來自第三方的中立、專業、權威的鑑定報告，必然成為法院判決時非常重要的結論支持。

此案一審中，法院先後委託兩個機構共做了3份鑑定。第一份，針對原告對北大醫院提交病歷中醫師劉憲義的籤名疑問，經原審法院委託法大法庭科學技術鑑定研究所鑑定，結論為同一人書寫。第二份，針對北大醫院提交相關病歷，原告提出質疑，申請對病歷真實性、完整性、邏輯性等進行司法鑑定，鑑定意見為除《手術前討論記錄表》不能作為鑑定材料以及「胃潰瘍」診斷暫不列入集體考慮範圍外，其他材料均可作為鑑定材料使用。

而第三份，針對北大醫院在診療過程中是否存在醫療過錯以及其與熊卓為之死的因果關係鑑定最為關鍵。

2002年《醫療事故處理條例》頒布實施後，我國事實上存在所謂「鑑定雙軌制」和「賠償雙軌制」。

2003年1月6日，最高人民法院出臺了《關於人民法院參照〈醫療事故處理條例〉審理醫療糾紛民事案件的通知》，該通知規定凡醫療糾紛起訴到法院，受訴法院首先要委託醫學會進行醫療事故技術鑑定，鑑定認定為醫療事故的，按照《醫療事故處理條例》賠償；如果鑑定認定不構成醫療事故，當事人主張醫療事故以外的其他醫療賠償責任，受訴法院則應當委託司法鑑定，如果司法鑑定認定被告醫院有過錯，且醫療行為與不良後果之間存在因果關係的，按照民法通則賠償。

對於醫療事故鑑定與司法鑑定的區別，從公正性來說，醫療事故技術鑑定的組織方是醫學會，醫學會是醫師和醫院的學術組織，醫師和醫院作為該學會的會員必須繳納會員費，醫學會的章程也規定要維護會員的利益；司法鑑定則與醫院和患方均未有利害關係。

從專業角度看，由醫學會組織進行醫療事故鑑定時，參與者皆為醫學專家，故專業程度不容置疑。此案終審中北大醫院代理人就曾多次要求，應由醫學會組織對此案醫療事故進行鑑定。依據主要在於進行司法鑑定的專家只有八天骨科實習經歷，這樣的臨床經驗無法對脊柱手術的醫療過程作出正確判斷。

然而王建國的代理人卓小勤亦在終審中堅持一審採信的司法鑑定。他認為，醫學會聘請的專家對民事過錯理論和因果關係理論並不了解，因此鑑定的任意性很大。「此外，醫療事故技術鑑定書並未有規定要求必須闡明鑑定依據(包括事實依據和科學依據)，因此『不屬於醫療事故』的結論讓人無從反駁和質疑，加上醫療事故技術鑑定結論沒有鑑定人籤字負責(集體負責等於誰都不負責)，鑑定人不出庭接受當事人的質詢；而證據規則對司法鑑定結論的審查以及重新鑑定有嚴格規定，司法鑑定人必須出庭接受當事人的質詢，如果司法鑑定違反了科學、公正原則或者徇私舞弊，當事人可以向行政主管部門投訴。」

此外，卓小勤提到，堅持做司法鑑定，還有賠償金的額度考慮。

據悉，如果以醫療事故處理，患方則無法獲得死亡賠償金。在此案終審中，判決醫院給原告共計75萬餘元的賠償中，死亡賠償金為40餘萬元。

終審中，北大醫院代理人對此案的司法鑑定機構——法大法庭科學技術鑑定研究所，亦提出質疑，被告強調，法大法庭科學技術鑑定研究所隸屬於中國政法大學，而卓小勤又是中國政法大學的教授，理應在選擇鑑定機構時迴避。

對此，原告代理人卓小勤表示：「委託法大鑑定中心進行司法鑑定是被告北大醫院提出的，有關迴避問題我方已經提醒對方，對方表示不提出迴避申請。」

對於北大醫院在終審中申請進行的醫療事故鑑定訴求，終審法院給予駁回。理由為原告在一審中申請進行醫療過錯鑑定，北大醫院對此表示同意。現二審中又以其在原審中不同意進行醫療過錯鑑定為由上訴，對該項上訴主張法院不予支持。

終審判決同時對司法鑑定以及醫療事故鑑定進行了表述：兩種類型的鑑定主體，鑑定程序雖然存在一定的差別，但作為對案件基本事實的專業性認定意見，兩種類型的鑑定在結論上不應存在差異。

據原告代理人卓小勤介紹，迴避醫療事故技術鑑定的途徑有兩個：一是醫院存在非法行醫，根據《醫療事故處理條例》規定，非法行醫不屬於醫療事故，醫學會不予受理該鑑定申請；二是醫院嚴重塗改和篡改病歷，只要患方指出醫院違反《病曆書寫基本規範》違規塗改和惡意篡改病歷，醫學會也會拒絕鑑定。

此案中，「非法行醫」無論從法律上還是在認定操作中都成為原告規避醫療事故的最大籌碼。

據《財經》報導，有記者先後查閱了熊卓為病例中百餘份材料，其中包括病程記錄、護理記錄、住院日誌和各類醫囑等，發現三位當時在班的醫學實習生：於崢嶸、段鴻洲和肖建濤，先後共籤字近百處。

而原告代理人卓小勤稱，其拿到熊卓為的有關材料後，亦正式把醫囑單上出現頻率最高的幾個醫生的姓名標註出來，在衛生部的網站上查詢，才發現這3人在事發前均未註冊，沒有醫師執業資格。

王建國當即向北京市衛生監督所做了非法行醫舉報，北京市衛生監督所2008年 4月的回函成為王建國起訴北大醫院「非法行醫」的關鍵依據。

回函稱，經查，北大醫院對患者熊卓為診療期間，使用了未取得《醫師執業證書》的醫學生實習人員於崢嶸、段鴻洲和肖建濤從事診療活動。從調取的臨床病歷記載中，未發現上級醫師對上述三名實習生指導的籤字。為此，該行為違反了《衛生部關於醫學生畢業後暫未取得醫師資格從事診療活動有關問題的批覆》規定。

據《新世紀》周刊2010年5月3日報導，一位跑北大醫院的醫藥代表稱：「醫生們在醫囑上簽字，比以前勤快多了。」

北大醫院於2009年11月4日央視報導後的第二日，旋即在博客上掛出了「北大醫院不屬於非法行醫」的證據。北大醫院貼出的證據包括衛生部對甘肅省衛生廳、河北省類似「非法行醫」問題請示的回覆案例，認為不屬「非法行醫」，同時附有於崢嶸的《執業醫師證》，發證日期為2006年5月25日，以及央視暗訪中另一位醫學生劉希高的學士學位證書。

北大醫院11月8日對央視報導的回覆中，亦對「3個學生」的身份問題辯稱：「其中於崢嶸醫師和肖建濤醫師當時已經分別是醫學碩士畢業和醫學博士畢業，並均已正式被我院聘用，是我院的正式職工，而不是什麼學生。段鴻洲醫師當時也已獲得醫學學士學位，正以研究生的身份參加正規的住院醫師培訓，也不是什麼實習醫生。」

於崢嶸、段鴻洲和肖建濤三人，在為熊卓為診療期間，僅於崢嶸取得了執業醫師資格，但沒有經過醫師執業註冊，未取得《醫師執業證書》，段鴻洲和肖建濤則既沒有取得執業醫師資格，又沒有經醫師執業註冊，也未取得《醫師執業證書》。

《執業醫師法》第十四條規定，未經醫師註冊取得執業證書，不得從事醫師執業活動。

據媒體報導，一個醫學生成為醫生亦須經過多道關口。以本科生為例，五年學業中間，要有一年的見習、一年的實習。畢業後，按照《執業醫師法》的要求，要再在醫院試用一年，方能參加執業醫師資格考試。通過考試獲得《醫師資格證書》後，還需經註冊，確定執業地點、類別、範圍，最終獲得《醫師執業證書》。此後再接受五年的住院醫師培訓，輪轉各科室，才有資格升為主治醫師，拿到中級職稱。而低於本科學歷者只能先通過助理醫師考試，然後再工作滿若干年後才能參加執業醫師考試。

對於醫學生成為醫生的兩道重要通關卡：《醫師資格證書》和《醫師執業證書》，據北大醫院內分泌科主任郭曉蕙介紹，《醫師資格證書》代表「你的水平」，《醫師執業證書》則代表「有人僱你」或者「可以個人開業」。嚴格來說，只有兩證齊全，才真正具有符合法律意義的行醫資格。

被指「非法行醫」的當事人於崢嶸對此表示委屈：「參加一個考試，合格發兩個本，《醫師執業證書》晚於《醫師資格證書》發到手中也不是我造成的。」

這在某種程度上亦反映了現行醫師考試制度的缺陷。

據了解，參加執業醫師考試從報名到筆試需間隔幾個月，經過筆試至公布成績、劃線又需幾個月時間，最後等待衛生廳發證及到衛生局註冊，通常又要等上幾個月。這意味著，一名臨床醫學本科畢業生以最快的速度獲得《醫師執業證書》，亦需將近兩年時間。

具體到於崢嶸來說，其在2005年底拿到了《醫師資格證書》，但執業醫生註冊日期是在2006年5月25日。熊卓為診療的時間為2006年1月。而據本刊記者了解，執業醫師註冊網上報名時間一般為每年的3月下旬至4月上旬。

另據北京某醫院一名主任醫師介紹，教學醫院有接受醫學生實習的責任，具體到目前許多醫院正式編制很少，但工作量大，尤其是北京的一些大醫院，所以就需要學生來做臨時性的工作，況且醫生在實施大型手術時，需要多人輔助配合，自然需要實習、見習醫生和住院醫生上手。

面對醫療衛生服務供不應求、醫學院生源和大醫院醫生日漸短缺的困境以及醫學生醫學實踐的現實需要，《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》(以下簡稱《規定》)的出臺，給《執業醫師法》打了個補丁，該規定由衛生部和教育部聯合印發。

《規定》中相關內容有，「醫學生在臨床帶教教師的監督指導下，可以接觸觀察患者、詢問患者病史、檢查患者體徵、查閱患者有關資料、參與分析討論患者病情，書寫病歷及住院患者病程記錄，填寫各類的檢查和處置單、醫囑和處方，對患者實施有關的診療操作、參加有關的手術」、「試用期的醫學畢業生在指導醫師的監督、指導下可以為患者提供相應的臨床診療服務」等。

回到此案中的「非法行醫」問題，終審判決裡亦未對此有明確判斷。

原告王建國認為，對北大醫院非法行醫熊卓為案終審判決的本質不同和明顯進步在於在判決書裡確認了北大醫院於崢嶸、段鴻洲和肖建濤沒有醫生資質和醫師執業資質的事實，確認了北京市衛生監督所查實北大醫院違法行醫的事實和籤發文件及內容的事實。

王建國認為，民事訴訟只追究醫療過失與死亡的因果關係。而在追究非法行醫時，無論其結果是否致死，都屬違法。「如果是非法行醫導致的醫療過失死亡，則性質和影響更為惡劣。」王建國稱將就「非法行醫」提請刑事訴訟。

王建國同時對判決的賠償額度表示異議：熊卓為的住所地在澳大利亞，應按照當地的相關標準計算賠償，即540餘萬元。但王建國表示：「無論拿到的賠償額多少，都將以妻子的名義捐助給社會。」

北大醫院表示：「本案中兩種鑑定結果矛盾，法院最終採納了司法鑑定結果，對此深表遺憾，並保留繼續向最高人民法院申訴的權利。」

在醫療紛爭之外，王建國表示妻子熊卓為在單位之死另有隱情。「真兇另有其人。」

本文來源：臺海網 責任編輯：王曉易_NE0011