文/水流雲在草青青
職工醫保在三甲醫院住院說是報銷80%，出院的時候一結算，才報了70%多點，是怎麼回事？
這個疑問很普遍，很多不很了解醫保政策的朋友都會有這樣的疑問。其實這種情況很正常，不僅是住院報銷，在門診就診也是一樣，實報醫保費用比例低於政策的基本規定是常態。
這是為什麼呢？是因為按政策規定，有些費用是不能報銷的，甚至有的時候還有100%不能報銷的情況，這是大多數人的境遇。但不絕對，有少數人有二次報銷，報銷比例可能超出基本規定，甚至可以報銷100%。之所以會如此，我梳理了五個原因。下面我們就一起來了解一下吧。
01
起付線以下的醫療費用
各地醫保報銷都是有起付線的，以減少泛濫就醫，或不必要就醫，保障醫保制度健康、可持續發展。達到並超出起付線標準，低於上限標準，且符合醫保目錄的部分才可以報銷。各地醫保報銷的起付線是不統一的，並且分得很細。
比如城鎮職工醫療保險和城鄉居民醫療保險的報銷規定就不同，即使都是城鎮職工醫保，住院和門診的報銷標準也不同。即使同樣是住院或門診，在職人員和退休人員不同。即使同樣是退休人員，低齡人員和高齡人員也不同。對此各地有各地的規定，所以具體到每一個人身上，報銷的比例或結果就有了區別，很正常。所以很有可能因為這一原因，實報醫保費用的比例低於了政策的基本規定。
下面以筆者的工作地北京地區為例，可窺一斑。請看下表：
02
超過報銷上限的部分
基於上述醫保報銷的相關規定，產生的醫療費用金額已經超出了報銷上限標準的部分，也是不能報銷的，初衷是為了約束小病過度醫療。如果確有重大疾病，限額不夠，可以走大病醫保報銷。因此也有可能因為超過報銷上限的原因，實報醫保費用的比例也會低於政策的基本規定。
03
不符合醫保目錄的自費部分
同樣基於上述醫保報銷的相關規定，即使產生的醫療費用金額介於起付線和報銷上限之間，如果不符合當地醫保報銷目錄的檢查費、治療費、藥費，也都是不能報銷的。這也是出於保障醫保制度健康發展的考慮，比如洗牙鑲牙、醫療美容，國產自費藥，部分進口藥等都不能報，所以也有可能因為這一原因，實報醫保費用的比例會低於政策的基本規定。
04
沒有二次報銷待遇
機關事業單位和部分企業單位除了給員工辦理了基本醫療保險以外，還給員工辦理了補充醫療保險等商業保險，可以進行二次報銷，有的地區還給工會會員提供二次報銷。有這些福利待遇的單位熱人員，醫保最後實報比例會超過基本規定。反之，沒有這些福利待遇的企業單位人員，由於前三種原因，醫保報銷的比例就一定會低於政策的基本規定。
05
屬於醫保報銷的一些特殊情況
工傷、外傷、意外傷害等情形一般要走其他路徑報銷，因為在大多數地區不符合基本醫療報銷報銷範圍，所以通常不能報銷。其中，工傷類走工傷保險報銷，沒有參加工傷險，由僱主負責。外傷、意外傷害通常走商業保險，沒有的，由意外或事故責任人承擔。例如被別人的狗咬了，由狗的主人負責，自己的狗咬了，看自己有沒有上商業保險，這樣的情況醫保都不會給報銷的。
友情提醒：
1、全民各地的醫保政策是不統一的，不要輕易套用其他地區的政策規定。
2、並不是全國所有三甲醫院住院的報銷比例都是80%，有的地區高些，有的地區低些。其他級別的醫院也一樣，具體以地方政策為準。
3、醫保報銷目錄是階段性更新的，醫保報銷待遇也可能會進行階段性調整。什麼時候報銷，按什麼時候的規定辦。
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