原創 陳輝 上海九院整形外科林曉曦醫療團隊
在正常的皮膚中，黑色素細胞都是散在分布的，如果這些細胞聚集成一團（巢狀分布），就會形成黑色素細胞痣（簡稱黑痣）。外觀就是皮膚或大或小的黑色斑片或結節。一般通過外觀，即可以明確診斷出絕大多數的黑痣。
·黑痣的出現時間：
分為先天性痣和後天性痣。先天性痣出生時即有，通常面積較大，隨身體發育呈比例增大。後天性痣，多在出生後第2～6年時長出，至20歲時，身體絕大部分黑痣即已顯現，平均每個人會有15～20顆痣。
·黑痣的顏色深淺：
黑痣並不一定都呈現為黑色，特也可能呈現為淡棕色、淡褐色、深褐色或灰藍色等。有經驗的醫師可以通過外觀識別大多數黑痣。診斷仍然存疑的話，則需手術取一小塊痣組織，進行顯微鏡下的病理診斷。
·黑痣的大小：
不同人差異巨大，從針尖大小的小痣到幾乎累及全身皮膚的巨痣均可能出現。黑痣一般是隨身體發育成比例增大。通常可分為小痣（直徑小於1.5cm）、中等痣（直徑1.5~19.9cm）以及巨痣（直徑大於20cm）。此分類僅供參考，並不具備嚴格指導治療的意義。黑痣的大小是隨身體發育成比例增大的，有極少數會在早期出現增大現象，然後再保持穩定。
·黑痣的外觀：
痣都是平坦光滑的黑色斑片嗎？當然不是。可以出現結節、包塊、毛髮、皺褶、色素不均一等多種表現，尤其是在中、大面積的黑痣中。重點談下毛髮，黑痣表面長出濃密粗硬的毛髮，通常會被稱為「獸皮痣」或「黑毛痣」，其本質仍為黑痣。因為毛髮對外觀影響更大，常引發患者或家屬更大的擔憂。目前沒有證據表明，黑毛痣會比其它痣更易出現惡變等特殊問題。如果選擇手術切除，黑毛痣也能被切除，而不再生長毛髮。
·黑痣的深度：
痣一定是長在皮膚上嗎？不一定的。絕大多數痣，尤其是後天性的小痣，如皮內痣（真皮層內）、交界痣（真皮和表皮交界處）和混合痣（前兩者表現均有）等，均局限於皮膚，不會生長到皮下脂肪層。但對於稍大的痣，則可能累及更深的層次，如脂肪、肌肉、骨膜及腦膜等，一般在手術時才會較為明確的發現長了多深，累及多少層次。
·黑痣的累及部位：
全身各處皮膚或黏膜均可累及，甚至一些特殊的部位，如口腔黏膜、結膜或生殖器等，這些特殊部位的痣，治療難度很高。
·黑痣的惡變概率：
全身各處皮膚或黏膜均可累及，甚至一些特殊的部位，如口腔黏膜、結膜或生殖器等，這些特殊部位的痣，治療難度很高。黑痣如果惡變，會成為黑色素瘤，惡性程度較高。就終身時間來看，小痣或中等痣的惡變概率小於1%，巨痣的惡變概率小於5%（約3%）。黑痣的惡變有一些可以參考的徵象，如出現：刺痛、灼熱、發紅、突然增大、破潰出血、顏色變的不均一，周緣出現小的衛星灶等，因此平時需要多注意觀察。但也有沒有任何徵象，即已出現遠處轉移的；還有很大一部分黑色素瘤並不是在原有黑痣基礎上發展而來的，因此難以完全預防。
位於面部的小痣（患者自覺影響外觀的 ）或較大的痣（大家都認為影響外觀的）。2）易受摩擦部位的黑痣：手掌、足底、腰部、外陰等，惡變概率相對其他部位偏高。3）其他部位面積較大的黑痣。
·痣的治療難度和哪些因素相關：
①面積：面積越大，治療難度越大。
②部位: 部位越特殊，治療難度越大。
③深度：累及深度越深，治療難度越大。
因此，需要對以上三方面進行綜合評估，確定合適的治療方法。
·黑痣的手術治療：
1. 非手術治療：
包括雷射、磨削、冷凍、電灼等。目前雷射是主要的非手術治療方法。其原理是通過控制深度的磨削或選擇性的破壞黑色素細胞，減少細胞數量，從而使顏色變淺。國內外有約20種雷射或雷射組合被用於治療黑痣，但目前尚沒有公認的最佳雷射或雷射組合。但一般推薦使用剝脫氣化類的雷射或組合，如鉺雷射或二氧化碳雷射是療效相對較好的。雷射通常需要多次治療，因容易復發，而且很難達到100%清除，並可能導致淺表疤痕、色素改變等不良反應，因此治療前要充分了解和評估。目前世界範圍內，尚沒有雷射治療導致黑痣惡變的證據。其他非手術和雷射磨削原理類似，現已應用較少。
2.手術治療：
1）直接手術切除：如果黑痣的面積和部位均合適，直接手術切除是較好的選擇。優點在於，只需一次手術，只留下一條線狀瘢痕。到底多大的痣可以一次性切除，需要有經驗的醫生進行判斷。皮膚彈性、痣的部位、切口設計、分離範圍等，均是決定能否一次性切除的重要參考因素。手術後復發是較為少見的，通常是瘢痕邊緣可能出現點狀的黑痣，一般是是術中極少量的殘留，因為肉眼可見的黑色和實際黑痣細胞的分布不一定完全重合。即使復發或殘留，黑痣性質與原來也是相同的，也可以再次手術或雷射去除。
2）分次切除：目的是為了減少最終的瘢痕長度，但沒有確切數據表明最終的瘢痕會比一次性切除短多少，因此每位醫生可能有自己的經驗和觀點，來選擇是否分次切除以及如何實施分次切除。分次切除的缺點是：手術次數、麻醉次數、總費用、創傷癒合期等一定是成倍增加的。3）局部皮瓣修復：如果黑痣切除後，無法直接拉攏縫合，則需要利用創面的周圍的皮膚進行各種轉移修復。這種皮膚與其他部分皮膚的血液循環是連通的，因此易於存活，色澤和質地好，但缺點是增加額外的疤痕，而且可能因臃腫等原因，需要進行次數不等的修整手術。
4）：是治療較大黑痣，尤其是面部巨大黑痣的首選治療方法。原理是在黑痣周圍正常皮膚下埋置適當大小的皮膚擴張器，通過定期的注水擴張，使周圍正常皮膚逐漸膨隆、再生和擴增，從而得到更多面積的皮膚，利用多出的皮膚進行黑痣切除後的創面覆蓋，達到修復的目的。
皮膚擴張術至少包括兩次較大的手術，即a.皮下埋置擴張器；b.切除病灶+取出擴張器+修復創面，兩次手術分別需要住院5-7天。兩次手術之間的注水周期和容量大小、部位和皮膚條件等有關，常規注水間隔為每周2次，共需約2～6個月。
皮膚擴張術有望現無色差的修復，但手術次數多，治療周期長，總體費用高，有出現各種併發症的風險，如出血、破裂、感染、供區畸形等，是其主要不足。
5）植皮：是從身體其他部分（大腿、背部、上臂內側或耳後等）取下薄片的皮膚（沒有血液供應的），縫合、加壓固定於創面。多數一次手術即可完成，7-10天之後，皮膚可以完全存活，但也存在因感染、血腫、固定不牢靠等導致皮片部分甚至全部壞死的風險。植皮後色差、攣縮變形和取皮處疤痕是其難以避免的固有缺陷。
6）顯微皮瓣：從身體其他部位取下帶有動脈和靜脈的皮膚和皮下組織，通過顯微鏡吻合在黑痣周圍的血管上，使之存活，修復創面。缺點是手術複雜，有壞死風險，供區有較大損傷，也可能出現明顯色差，不首選用於面部黑痣修復，除非無法進行皮膚擴張。
Q:
黑痣直接切除後，為何疤痕比痣的長軸可能會有明顯延長？
A:
切口需設計呈梭形，兩端有少量的正常皮膚，縫合後兩端皮膚才會平整，不然會形成難看的「貓耳」凸起，後期還是需要手術延長刀口修復。可以視為黑眼珠和眼裂的關係，眼裂必須比眼珠長才能無縫平整的閉合。如果眼裂和眼珠一樣長成圓形，是無法閉合的。
Q:
如何預防黑痣術後瘢痕增生？
A:
疤痕的形成和痣的部分，大小，是否順利癒合等多個因素有關，因此每個人的瘢痕不能簡單的類比。比如下頜、頸部、軀幹等處瘢痕易於增生，而額頭、眼瞼、鼻唇溝等瘢痕通常不明顯；寬痣切後張力大，比窄痣容易長疤；傷口有血腫、感染或裂開就容易瘢痕明顯等。
黑痣手術均用美容針線多層減張、精準對皮縫合，術後最好配合使用減張器、瘢痕藥等減少疤痕增生。後期可以考慮雷射、淺層X線放療和手術進一步修復，但無論如何處理，不可能達到「無疤」的效果。
閱讀原文