"兒童肝功能異常的診斷思路和藥物選擇"我們來看下徐樨巍教授是怎麼給大家講解的：
我們知道AST高的時候不代表一定是肝臟受損,要結合孩子具體情況具體分析,另外AST是存在於細胞質當中以及線粒體當中,我們又說AST高的時候是肝臟受損比較重的情況。
AST和ALT比值
大多數原因我們說一般的情況下多數肝損的時候AST要低於ALT的，但是如果AST和ALT相比的比值為2:1，或比值更高提示的可能像在酒精肝，特別像GGT升高的情況下；還有比值增高還可見於已發展為肝硬化的C肝、肝豆狀核變性、病毒性肝炎引起肝硬化的患者。
肝酶
ALP（鹼性磷酸酶）主要來源於肝臟和骨骼，其他來源可以影響ALP升高，引起血清ALP升高：如：
-妊娠晚期女性胎盤ALP入血
-O型或B型血個體在進食油膩食物後，腸道ALP入血
-嬰幼兒偶有ALP一過性顯著升高，且未發現骨骼或肝臟疾病
-在糖尿病患者種可觀察到ALP升高
-腸道ALP引起的良性家族性血清ALP升高也有報導。
GGT（γ-穀氨醯轉肽酶）
GGT（γ-穀氨醯轉肽酶）主要見於肝細胞和膽管上皮細胞，以及腎臟、精囊、胰腺、脾、心和腦
也可以見得到；在正常的足月新生兒當中，血清GGT的活性是成人正常參考範圍上限的6~7倍，到5~7個月齡它可以下降到成人的水平。
LDH（乳酸脫氫酶）
乳酸脫氫酶是存在於全身組織當中的細胞質酶；血清當中可以有5種LDH的同工酶；對於肝臟的疾病，LDH敏感性不如ALT和AST，特異性相對也比較差。LDH作為溶血標誌物更有價值；LDH可用於分區缺血性肝炎與病毒性肝炎，曾被作為心肌梗死的標誌物。
肝功能檢查
肝功能檢查(liver function test, LFT)結果異常的類型
-肝細胞型
-膽汁淤積型
-孤立性高膽紅素血症型
據肝功能異常持續時間分為:
-急性:小於6個月
-慢性:大於6個月
肝功能檢查異常：
肝功能檢查異常主要是以肝細胞受損為主，在臨床當中主要是以血清氨基轉移酶相對於鹼性磷酸酶不成比例地升高，可以有伴有黃疸但也可以不伴有。
膽汁淤積型：重要的像鹼性磷酸酶以及伽馬GGT升高更為明顯，膽紅素也可以升高的明顯，合成功能檢測可能會存在異常。
輕中度升高的血清轉氨酶的病因和鑑別診斷
下圖向大家顯示就是輕中度升高的血清轉氨酶的病因和鑑別診斷：輕中度是在正常上線的15倍以上被認為是輕中度，比方以ALT佔優勢的，在肝病當中可以像藥肝、慢性的病毒性肝炎、毒素等等造成的肝細胞的損傷以及自免肝，還有NAFLD 非酒精性的脂肪性肝病，以及像遺傳性的疾病，像Wilson病，就是肝豆狀核變性，以及血色素α-1抗胰蛋白酶缺乏症、淤血肝以及腫瘤等等。
AST升高的前面也提到像酒精肝、病毒性的肝炎、NAFLD引起的肝硬化以及Wilson病。
非肝病的像肌肉損傷的時候劇烈運動以及各種疾病，腎上腺皮質功能不全、心梗、心衰、神經性厭食、甲狀腺疾病、乳糜瀉等等都可以表現轉氨酶的增高。
血清氨基轉移酶水平顯著升高病因
血清氨基轉移酶的水平如果成顯著升高的時候，我們要想到哪些疾病呢？
有像藥物肝，尤其像對乙醯氨基酚所引起的，在兒童當中相對的非常多見，同時要注意各種病毒性肝炎，包括甲、乙、丙、丁、戊，還有EB、CMV等等，同時要注意酒精肝、自免肝、肝豆核變性、缺血以及巴德-吉亞利症候群、肝小靜脈閉塞病，並且我們要注意HELLP症候群，HELLP症候群主要就表現有溶血、肝酶的升高以及血小板計數的偏低。
當然了，以及妊娠期急性的脂肪肝、腫瘤以及毒物暴露、膿毒症，還有肌肉相關的一些疾病等等，我們在這些方面在臨床當中要特別的注意。
評估孤立的輕度慢性血清轉氨酶升高/流程
我們說評估孤立的一個單純的輕度的轉氨酶的升高，其實在臨床當中我們也常常能見到。
第一步：初步評估
首先要想到它有沒有一些要問的用藥史，包括對乙醯氨基酚中藥、有沒有酒精性的可能性，還肝炎的相關的一些病原學的檢測都要做，同時血色素沉著症的篩查，像鐵和總鐵結合力的比值要大於45%，其就是支持血色病，血色素的沉著症，這一點的話我們總覺得好像離我們挺遠的，我們向專門的肝病在報導血色病，其實並不少見。還有我們要看他有沒有脂肪肝的情況，可以做超聲。
第2步：二線評估（如果初步評估正常）
我們初步評估後，如果正常我們繼續第2步，要考慮有沒有自免肝的情況，甲狀腺功能如何呢，有沒有乳糜瀉的情況，乳糜瀉可能覺得相對少見，但是近幾年，我們在臨床當中已經診斷出10多例甚至20來例的乳糜瀉，它就可以以單純的轉氨酶升高為表現，沒有腹瀉等其他的情況，所以我們也要注意。
第3步：評估不常見的原因（如果二線評估無異常）
如果經過以上的評估還是沒有找到病因，就要考慮有沒有像肝豆核變性的問題，α-1抗胰蛋白酶缺乏病的問題，有沒有腎上腺功能不全，肌肉的病有沒有等等。
第4步：進行肝臟活組織檢查或觀察（如果在步驟1至3後未確定來源）
如果以上些情況還是沒有找到具體病因，就要考慮是不是需要做肝臟的活組織檢查或者進一步的觀察，我們說一般觀察ALT和AST是否低於兩倍的增高，低於兩倍我們說就可以隨診，就不一定非得要做肝穿；如果就酶升高兩倍以上甚至更高，就要考慮進行肝臟的活檢了。
淤膽型肝酶升高的評估
這個是向大家展示的是淤膽型肝酶升高的評估，我們要看一下他用藥的情況以及超聲提示給我們有沒有一些異常的情況，比方說你這個膽管已經有擴張了，我們要注意如果是腸外的肝膽管已經擴，我們就注意他有沒有膽中管囊腫等等，我們一定是CT或ERCP相關的檢查。
如果膽管沒有擴張的，可能是肝內的膽管或者肝內的膽汁淤積的情況，要進一步的要看沒有自免肝相關的一些標誌物的水平，病毒相關的一些血清標誌物的水平，包括甲乙丙丁戊、EB、CMV等等。如果AMA就是抗線粒體抗體是陽性，一定要做肝組織活檢。如果自免肝以及病毒等檢測，如果沒有什麼升高的時候，我們還是要做這個MRCP，注意膽管相關的一些病變，以及肝組織的活檢。
像我今天上午門診看的一個病人，他有肝內膽管的多發的囊性擴張，實際上它就有可能是一個Cavoli疾病。所以在這些方面的話，我們就一定要考慮的更加全面一些，其實就是從另外的一個角度，一般病史體格檢查、化驗指標，如果鹼性磷酸酶的水平或者是轉氨酶的這一個水平要看有沒有問題，如果沒有問題，有肝酶的損傷或者黃疸要注意像溶血、遺傳的因素，以及有沒有高膽紅素血症這些問題了；如果鹼磷酶以及轉氨酶有問題，我們臨床先要看他有沒有膽管堵塞的問題，如果輕度增高，要做特殊的一些檢查，包括病毒的免疫的、代謝的以及相關的肝臟的疾病，如果是中高中等以及嚴重的這種增高的話，我們說一定是由腹部相關的一些影像學的檢查，包括了我們超聲CT、MRI/MRCP，我們再看膽管有沒有擴，如果膽管擴了，我們就應該做ERCP等等，那麼看看檢查有沒有膽道的梗阻，進一步的要再去看，如果沒有擴張的話，我們就要注意像病毒、免疫、代謝等等相關的，一些檢查再去評估。
抗炎保肝藥物選擇
我們看一看抗炎保肝藥物的選擇，根據肝臟炎症以及防治專家的共識，對於肝臟炎症，無論是否存在有效的病因療法，我們大家在臨床也都知道肝酶升高一定要考慮抗炎保肝治療，如果有病因一定是針對病因治療。
透過現象看本質：肝細胞損傷的共同途徑
肝細胞損傷的共同途徑可以有各種損傷的因素，可以引起肝細胞膜的損傷、氧自由基的增加、氧化應激的情況、線粒體功能障礙、肝細胞凋亡以及炎症因子的釋放。
保肝藥物的作用分類（以主要作用分類）
在臨床當中保肝藥物的作用主要分為：抗氧化類、抗炎類、修復肝細胞膜類、解毒類以及利膽類。
抗氧化類：具有抗脂質過氧化、抗線粒體損傷、促進肝細胞蛋白的合成、抗肝細胞凋亡等多種的作用機制，代表的藥物就是雙環醇、水飛薊素類。
抗炎類：可以抗抑制炎症的因子、免疫性因子。因為具有免疫調控的作用，可以刺激單核巨噬細胞系統、誘生γ-幹擾素，增強NK細胞的活性，可以抗過敏、抑制鈣離子內流。代表藥物是甘草酸類的製劑，像複方甘草酸苷等等。
修復肝細胞膜類的藥物：與肝細胞膜以及細胞器膜的相結合，增加膜的完整性、穩定性和流動性，使受損的肝功能和酶的活性恢復正常，也可以調節肝臟的能量代謝，促進肝細胞的再生，代表藥物是多烯磷脂醯膽鹼。
解毒類：參與肝內三羧酸循環及糖代謝，激活多種酶，促進糖、脂肪、蛋白質代謝，減輕組織損傷以及促進修復，代表藥物是還原型穀胱甘肽。
利膽類：像熊去氧膽酸以及S-腺苷蛋氨酸。
目前常用的保肝藥物
我們說各種保肝藥的特點，其實上一章已經說了很多，我就不一一的再去展開，像多烯磷酯醯胺膽鹼主要是膜膜這種保護，另外水飛薊可以有抗氧化作用，GSH也有抗氧化，甘草酸製劑主要是抗炎的作用，雙環醇既有抗氧化，也有抑制炎症因子的一些釋放，像膽管防止它損傷、利膽的就是腺苷蛋氨酸以及熊去氧膽酸 。
雙環醇具有多層次、多靶點防治DILI，DILI就是藥肝像步驟一初始損傷，步驟二線粒頭通透性的改變，步驟三肝細胞的死亡等等，這是一個藥肝導致的情況 ，雙環醇就可以在三個不同的靶點，位置都可以有相應的一些作用，可以抑制自由基的生成，減輕氧化應激，保護線粒體，改善線粒體的功能，以及抑制炎症因子的表達和活性，減輕炎症的反應，所以它的作用確實相對還是不錯的。
抗炎保肝藥物應用方法及注意事項
抗炎保肝藥物應用方法和注意事項：不宜同時應用過多的同類的抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負擔和藥監的相互作用。在應用過程當中要看症狀體徵、肝功能的變化等等，隨時再調整。
我們國家也有相應的保肝藥物應用的指南，相對的種類還是很多的，我們推薦臨床上聯合應用兩種不同作用機制保肝藥物的現象，其實還是非常普遍的，聯合三種大於等於三種的，大多數認為沒必要或者不太合理，所以我們說指南當中不推薦兩種以上，既大於等於三種保肝藥物的聯合運用。
但是大家看在下列情況可以考慮兩種機制不同的抗炎保肝藥的聯合，比方說你 ALT在1~3倍以上正常值的異常，伴有乏力消化道的症狀，或者凝血功能都下降了，以及 ALT大於等於三倍的正常上線以上，尤其是ALT大於等於5倍以上的時候，另外就是ALT升高伴有AST同時升高的時候，可以兩種藥物的聯合。
下圖右側方面向大家展示的可以考慮三種藥物不同抗炎保肝利膽藥物的聯合，比方除了肝細胞損傷，還有膽管細胞損傷，是一個混合型的肝損傷，尤其出現膽紅素水平要升高/高的時候，可以根據 ALT以及ALP，就是鹼磷酶或者GGT，以及膽紅素水平升高的幅度，酌情連用兩種抗炎保肝藥物，加上一種利膽的藥物，或者一種抗炎保肝藥加兩種利膽。我們在這個當中大家都知道土三七是可以引起肝小靜脈閉塞症的，也叫肝竇阻塞症候群，基本治療方案就可以酌情考慮一種抗炎保肝，加一種利膽，加一種抗凝。
慢B肝指南&藥肝指南關於保肝藥物的描述
我們說顯示給大家慢B肝的指南和藥肝指南，關於保肝藥物的一些描述，有藥物性肝損傷診治指南，以及有慢B肝的這種防治的指南，由於時間關係就不一一去說了。
18年的像非酒精性脂肪性肝病的防治指南，目前在我們國家廣泛應用的像水飛薊素、雙環醇、多烯磷脂醯膽鹼、甘草酸二胺、還原型穀胱甘肽、S-腺苷加硫氨酸、熊去氧膽酸等等，都是針對肝臟損傷的治療藥物，安全性也比較良好，部分藥物那麼像在藥肝、膽淤肝，都取得非常確切的療效。
還有酒精性肝病防治指南18年的更新版，也是推薦像S-腺苷蛋氨酸、多烯磷脂醯膽鹼、甘草酸製劑等等很多藥物，包括雙環醇都是可以進行應用的。
小結
最後我總結一下我今天講的內容：
l 肝生化和功能檢測可以分為肝細胞損傷、肝臟轉運有機陰離子和代謝藥物能力、肝臟生物合成能力及肝臟慢性炎症、免疫調節改變或者病毒性肝炎的檢查。
l 肝功能檢查結果異常類型有肝細胞型、膽汁淤積型以及孤立性的高膽紅素血症型。
l 肝損害的病因其實是非常複雜，也是複雜多樣，做好鑑別診斷其實是非常重要。
l 我們說一個病你要想給他治好，那一定是針對病因的治療；另外的話我們說應根據抗炎保肝藥物的不同機制來合理選用保肝的藥物。
徐樨巍 主任醫師 教授 博士生導師
北京京都兒童醫院醫療院長、消化科主任
國家兒童醫學中心消化專科聯盟副主任委員