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目前HR+年輕的乳腺癌患者，尤其是中高危患者使用卵巢抑制已經被普遍認可。但針對中高危圍絕經期患者，是否使用卵巢抑制，仍然存在爭議，所以討論中國人群圍絕經期使用卵巢保護的獲益就更具有意義。本文就三個不同年齡階段圍絕經期乳腺癌使用卵巢抑制的主要問題進行討論，希望給廣大臨床工作者一些參考。
問題一： 40-45歲患者，是否可以通過化療直接閉經，而不使用卵巢抑制？
美國女性的平均絕經年齡是51歲，中國女性的平均絕經年齡是49歲，國內外的平均絕經年齡相近，所以國外的研究結果對於中國人群有一定的借鑑意義。40-45歲乳腺癌患者雖然還未達平均絕經年齡，但由於本身卵巢功能有所衰退，又接受化療，有可能提前絕經。2003年發表的國外IBCSG-IIIV研究中，≥40歲患者化療後很少恢復月經，是否可以提示我們這部分患者化療後就真的絕經了呢？相較國外，中國乳腺癌普遍發病年齡較年輕，40-45歲佔到乳腺癌總人群的近三分之一，所以討論這部分人群化療後的月經消失到底是絕經，還是暫時的閉經，是否可安心不進行卵巢抑制，就非常有現實意義。
2018ASCO上報導了韓國開展的ASTRRA研究，這一亞洲人群的數據，或許可以給我們中國這部分患者化療所致絕經比例一些啟示。ASTRRA研究入組了1293例患者，其中一半以上是40-45歲患者。這些患者全部接受以AC為基礎的標準化療，發現化療後，僅5.9%的患者在2年後仍處於閉經狀態，超過90%的患者卵巢功能恢復。
ASTRRA研究月經恢復結果之所以與IBCSG-IIIV研究不一致，主要是因為這兩個研究的化療方案不同，所以對卵巢功能損傷的程度不同。IBCSG-IIIV研究由於開展較早，使用的是當時標準的CMF方案，由於方案裡的環磷醯胺非常容易造成卵巢損傷，所以化療後月經較難恢復。而ASTRRA研究由於較新，使用的是與目前標準化療一致的以AC為基礎的方案，卵巢損傷較少。
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綜上，ASTRRA研究針對亞洲人群，人群與中國患者較接近，使用AC為基礎的標準化療，化療方案更貼近目前臨床實踐，所以對我們更具參考意義。這個研究證明了40-45歲人群化療後很可能只是閉經，而不是絕經，需要進行卵巢抑制。國外SOFT和TEXT研究40-45歲亞組中，卵巢抑制聯合他莫昔芬對比單獨他莫昔芬的8年DFS是85.8% vs 83.8%，進一步證明了這部分患者使用卵巢抑制的獲益。
問題二：45-50歲患者，卵巢功能已經衰退，是否仍有可能從卵巢抑制中獲益？
45-50歲患者，尤其是48-49歲患者，屬於通常意義上的圍絕經期，因為卵巢功能已經衰退，所以會擔心使用卵巢抑制沒有必要。如果患者低危，醫生一般會給患者選擇他莫昔芬，但如果患者是中高危，就需要強化內分泌治療降低復發風險，這時就會面臨兩難的困境。一方面，已知絕經後使用芳香化酶抑制劑相比他莫昔芬有非常明顯的獲益，醫生希望能按照絕經後使用芳香化酶抑制劑；但另一方面，患者很可能只是暫時閉經，不等於永久絕經，內分泌治療過程中月經可能恢復，且芳香化酶抑制劑這個藥物本身很可能會誘導患者月經恢復，如果並不能確保患者是在絕經後狀態，還在絕經前狀態就使用了芳香化酶抑制劑，患者獲益甚至會比他莫昔芬還低，無法有效控制腫瘤復發。
SOFT和TEXT研究入組了約30%的40-45歲人群，發現 45-50歲亞組卵巢抑制聯合芳香化酶抑制劑*對比單獨的他莫昔芬，8年DFS 92.4% vs 85.0%，可以看到7.4%的絕對獲益，這是非常大的一個獲益。雖然這部分患者卵巢功能已經衰退，卵巢抑制本身雖然還是有獲益，但單獨獲益還是有限（86.8% vs 85.0%，絕對獲益1.8%），但因為卵巢抑制可以確保患者變為絕經後狀態，這時可以放心聯合芳香化酶抑制劑，享受了芳香化酶抑制劑治療相比他莫昔芬的DFS獲益。所以對於40-45歲人群，雖然卵巢功能已經衰退，依然可能從卵巢抑制中獲益，中高危患者有必要進行卵巢抑制聯合芳香化酶抑制劑治療。