執醫必考的13種心電圖,還不來混個眼熟?

2020-12-14 澎湃新聞

原創 小咖迪 Cardiotalk

Cardiotalk

2020年的執業醫師考試臨近，Cardiotalk為大家準備了一份複習筆記，方便在家、在醫院、在路上隨時翻看，本次奉上的是「執醫必考的13種心電圖」，心電圖閱讀不僅在實踐技能考試中佔7分，在綜合筆試中也很重要。做做此次練習，更高效地複習！

【執醫必考心電圖】

本次推送內容包含：

· 執醫心電圖考綱

· 心電圖基礎：各波形的意義和正常形態質控標準

· 經典練習：執醫必考13種心電圖

1

執醫考綱要求

1. 正常心電圖

2. 竇性心動過速

3. 竇性心動過緩

4. 房性期前收縮

5. 心房顫動

6. 陣發性室上性心動過速

7. 室性期前收縮

8. 室性心動過速

9. 心室顫動

10. 房室傳導阻滯

11. 左、右束支傳導阻滯

12. 左、右心室肥厚

13. 急性心肌梗死

2

正常心電圖記憶要點

·P波

【意義】左、右心房除極

【正常形態/時程】寬度不超過0.12s；振幅在肢體導聯不超過0.25mV，胸導聯不超過0.20mV；方向 P波在Ⅰ、Ⅱ、V6 P波向上；aVR P波向下；V1 P波可以雙向

【異常情況】P波增寬（左房肥大？）；P波高尖（右房肥大？）；異位P』波（房搏？SVT？）；P波倒置（交界性？）；P波缺失（房顫？房撲？SVT？電解質紊亂？）

· P-R間期

【意義】激動從心房傳至房室交界區

【正常形態/時程】0.12s~0.20s

【異常情況】P-R間期延長（AVB？）；P-R間期縮短（預激？）

· QRS波群

【意義】心室除極

【正常形態/時程】正常時間＜110~120ms。正常人V1、V2導聯多呈rS型，RV1<1.0mV。V5、V6導聯可呈qR、qRs、Rs或R型，R波不超過2.5mV。在V3、V4導聯，R波和S波的振幅大體相似，V1～V6R波逐漸增高，S波逐漸變小，V1的R/S<1，V5的R/S>1。aVR導聯的QRS主波向下，呈QS、rS、rSr』或Qr，RaVR<0.5mV。aVL與aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。RaVL<1.2mv、RaVF<2.0mV。標準肢體導聯的QRS波群在沒有電軸偏移的情況下，其主波均為向上，RI<1.5mV

【異常情況】振幅降低（低電壓？）；振幅增高（心室肥大？）；時程變寬（束支傳導阻滯？）；形態異常（心梗？室性心律失常？）

· ST段

【意義】心室緩慢復極

【正常形態/時程】正常人ST段抬高於肢體導聯不超過1mm,V1~V3導聯不超過3mm,v4~v6導聯不超過1mm

【異常情況】 ST段抬高、ST段壓低

【咖迪一刻】ST段的測量點為J點後60ms或80ms（根據心率調整）

· T波

【意義】心室快速復極

【正常形態/時程】

以R波為主的導聯T波應直立，其頂端圓滑不高聳，兩肢不對稱，升肢緩、斜降肢陡，幅度＞同導聯R波的1/10

Ⅲ導聯的T波可以低平、雙相、倒置，aVF導聯可以低平，但不能倒置

V1~V2導聯的T波如為直立，其後V3~V6導聯T波不能出現倒置；Ⅵ1~V2導聯T波如倒置，V3導聯T波可低平，V4~V6導聯的T波不能出現倒置

【異常情況】T波高尖（高鉀？心梗？）；T波低平；T波深倒；孤立性T波

· U波

【意義】可能是浦肯野纖維復極波，具體機制不清

【正常形態/時程】與T波同向，是在T波後0.02~0.04s出現的小波，振幅很小

【異常情況】U波升高（低鉀？藥物？）；U波倒置（高血壓病？瓣膜病致左室肥大？）

· QT間期

【意義】心室除極復極總時間（心室不應期）

【正常形態/時程】QRS波開始到T波結束的間期；實際以矯正的QT間期（QTc）來衡量，正常值男性QTc≤0.44s，女性OTc≤0.46s

【異常情況】心率、性別、年齡、電解質水平（血鈣血鉀）、藥物均會引起QT間期的變化

【咖迪一刻】 QTc≥560ms，需要報危急值

· 心電軸

【意義】QRS最大綜合向量和I導聯軸所成的角度，代表心臟除極和復極過程電動力的總趨勢

【正常】-30°~+90°

【左偏】-30°~-90°；I導聯主波向上，III導聯主波向下，II導聯R/S＜1

【右偏】+90°~+180°；I導聯主波向下，III導聯主波向上

【極度右偏】+180°~+270°；I導聯主波向下，III導聯主波向下

· 心臟轉位

【意義】從心尖部向心底部方向觀測，心臟沿長軸方向發生旋轉，引起胸前導聯R/S的變化

【正常】正常胸前導聯在V3~V4導聯過渡（R/S≈1），代表除極向量此時向左右兩個方向相等

【順鐘向轉位】右心室轉至正前方甚至左方，左心室轉至後方，V3~V4導聯記錄到V1~V2的圖像，即R/S＜1的rS型

【逆鐘向轉位】逆鐘向轉位時，V1~V2記錄到V3~V4的圖像，即R/S大於1。

更多內容��3

實戰練習

1

（單選）請閱讀以下心電圖，選出正確診斷：

A.頻發房早

C.頻發交界性早搏

B.頻發室早

D.左束支傳導阻滯

點擊空白處查看答案

B

可見寬大畸形的QRS波，呈二聯律（早搏和竇性搏動交替出現），其前無竇性P波。長II導聯第2、4、6、8、10個QRS波均為室性早博。 V1導聯呈rS 型，與左束支傳導阻滯v1導聯類似，當室性早搏的異位起搏點位於右心室時可有以上表現，根據其它導聯的表現可排除D。

2

（不定項）閱讀以下心電圖，選出正確診斷：

A.急性前壁心肌梗死

C.陳舊性前壁心肌梗死

B.急性下壁心肌梗死

D.陳舊性下壁心肌梗死

點擊空白處查看答案

AD

本圖Ⅱ、Ⅲ、avF呈Qr型（Q>0.04s Q>1/4R），T波直立，考慮陳舊性下壁心梗。V2、V3、V4呈QS型，V5、V6呈qR型。V2-V5 ST抬高0.5-2mm，伴T波直立、雙向。可考慮急性前壁心梗向亞急性演變中。

3

（單選）患者男性，65歲，門診候診時堅持認為自己從凌晨開始排隊時，就發生胸痛，現在仍然大汗淋漓，需要立即插隊。醫生先為患者行EKG，發現圖形如下，可能的診斷是：

A.陳舊性側壁心肌梗死

C.急性前間壁心肌梗死

B.急性下壁心肌梗死

D.急性廣泛前壁心梗

點擊空白處查看答案

D

I、aVL、V1~V6導聯ST段弓背抬高0.75-4mm,V1、V2、V3、V4、V5、aVL呈QS型，提示急性廣泛前壁心肌梗死不除外。

04

請仔細閱讀以下圖形，給出心電圖診斷：

點擊空白處查看答案

頻發房早

注意看長II導聯第3、7、11個P'波，其形態與竇性P波不同，但QRS波形態沒變，P'R間期>0.12s,10s心電圖中≥2次早搏,故判斷頻發房早。

05

男性，49歲，因「陣發性胸悶1年」至門診就診，門診心電圖如圖所示，給出心電圖診斷：

點擊空白處查看答案

心房顫動

心電圖上P波消失，代之以纖顫波，RR間期絕對不等，為心房顫動伴快速心室率；未見其他激動傳導異常和可描述的形態學改變。

06

閱讀以下圖形，給出心電圖診斷：

點擊空白處查看答案

陣發性室上速

心電圖表現為窄QRS波群心動過速，律齊，心率160bpm，P波不明顯，有「突發」的特點，考慮陣發性室上速。一般以下心電圖特點首先考慮陣發性室上速：窄QRS波群、律齊、心率150-250bpm，尤其有「突發突止」的特點。室上速發作時可有心肌標誌物的升高，為心動過速導致的心肌損傷，也可伴有ST段的壓低，為心肌缺血的表現。若合併ST段抬高需考慮室上速合併急性心梗。

07

患者，女，56歲，因「陣發性心悸2年」入院。入院後心電圖如下，請給出心電圖診斷：

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1. 竇性心動過緩；2.室性早搏；3. I度房室傳導阻滯

II導聯P波直立，avR導聯P波倒置，V1導聯P波先正後負，心電圖心率55bpm，故屬於竇性心動過緩；長II導聯上可見第二個QRS波群為提前出現的寬大畸形QRS波群，其前無P波，其後有完全代償間歇，因此為室性早搏；長II導聯，PR間期為0.22s，無進行性延長或QRS波群脫落，因此診斷I度房室傳導阻滯；

08

閱讀以下圖形，給出心電圖診斷：

點擊空白處查看答案

II度一型房室傳導阻滯；房室交界處逸搏

長II導聯，第3個、第6個QRS波群為房室交界處逸搏；長II導聯，P-R間期逐漸延長，（第3個P波與上一個T波融合在一起，其後無正常QRS波，第3個QRS波群為房室交界處逸搏）直至出現QRS波群脫落，為【文氏現象】——II度一型房室傳導阻滯 。

09

閱讀以下圖形，給出心電圖診斷：

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II度二型房室傳導阻滯

看II導聯，P－P固定，P－R間期固定，為0.14s, 呈3：2房室傳導，突然出現QRS波群脫落，為II度二型房室傳導阻滯【莫氏現象】

10

閱讀以下圖形，給出心電圖診斷：

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III度房室傳導阻滯

看長II導聯，P波與QRS波之間沒有關係，PR 間期不固定、PP 間期固定、RR 間期固定，心房率70bpm，心室率46bpm，心室的激動由心室控制，而非竇房結；③是否有激動傳導異常：P 波與 QRS 波毫無關係（PR 間期不固定、PP 間期固定、RR 間期固定），心房率>心室率，為III度房室傳導阻滯

11

閱讀以下圖形，給出心電圖診斷：

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完全性左束支傳導阻滯

V5、V6及I、aVL導聯QRS均呈R型，R波粗鈍，V1~V3呈rS型，QRS時限>0.12秒，符合完全性左束支傳導阻滯的表現。I、II、V5、V6導聯上見繼發性ST-T改變（與QRS主波方相反）

12

閱讀以下圖形，給出心電圖診斷：

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I度房室傳導阻滯；完全性右束支傳導阻滯

長II導聯，PR間期為0.22s，無進行性延長或QRS波群脫落，因此診斷I度房室傳導阻滯；QRS波群增寬（0.128s），V1導聯呈M形，終末為R波，V6導聯呈rS形，符合完全性右束支傳導阻滯的表現。

13

閱讀以下圖形，給出心電圖診斷：

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心房顫動；左心室肥大，伴ST-T改變

各導聯P波消失，RR間期不齊，為房顫心律；RV5 3.55mV，SV1 2.33mV，左心室肥大，伴ST-T改變：（ⅠⅡaVLaVFV4V5V6導聯ST段下垂型壓低0.5-2mm，伴T波倒置 )；

14

閱讀以下圖形，給出心電圖診斷：

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1. 竇性心動過速；2.右心室肥大可能

II導聯P波直立，avR導聯P波倒置，V1導聯P波先正後負，心電圖心率110bpm，故屬於竇性心動過速；I導聯QRS主波向下，III導聯主波向下，結合電軸+268°，心電軸極度右偏；V3~V4導聯R/S＜1，順鐘向轉位；V1導聯呈R型，avR導聯qR型，RV1+SV5＞1.05mV，結合電軸右偏和順鐘向轉位和患者病史，考慮右心室肥大可能；

15

閱讀以下圖形，給出心電圖診斷：

點擊空白處查看答案

正常心電圖

先判斷主導心律，II導聯P波直立，avR導聯P波倒置，V1導聯P波先正後負，為竇性心律。無激動起源異常，無激動傳導異常及其他波形的形態學改變，為正常心電圖。

16

閱讀以下圖形，給出心電圖診斷：

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1. 竇性心動過緩；2. 頻發室性早搏；3. T波改變。

圖中可觀察到規律出現的P波，頻率為54次/min，滿足竇性心動過緩的條件。可見提前出現的寬大的QRS波形，其前無P波，為室性早搏，10s心電圖中出現2次早搏，為頻發。V4、V5導聯T波低，V3導聯T波倒淺。

17

閱讀以下圖形，給出心電圖診斷：

點擊空白處查看答案

1. 竇性心動過速；2. 頻發室性早搏

Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5、V6 導聯P波直立，aVR導聯P波倒置，V1導聯P波正向，符合竇性心律，心率＞100bpm，為竇性心動過速。在規則的P-QRS-T波群中出現提前出現寬大畸形的QRS波，為室性早搏，10s心電圖中出現≥2次早搏，為頻發的室早。

18

閱讀以下圖形，給出心電圖診斷：

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室性心動過速

長II導聯出現連續3個及以上的寬大畸形的室性異位激動，頻率約為162次/min，QRS波大於120ms，ST-T向量與QRS主波方向相反。

19

閱讀以下圖形，給出心電圖診斷：

點擊空白處查看答案

室顫

1. QRS－T波群完全消失，出現大小不等、極不勻齊的低小波；

2. 頻率達200－500次/min。

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參考資料：

賀銀成國家臨床執業及助理醫師資格考試實踐技能應試指南

原標題：《執醫必考的13種心電圖，還不來混個眼熟？》

閱讀原文

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