2020-12-21 14:07 來源：澎湃新聞·澎湃號·湃客
原創 瑞金感染科趙爽 瑞金感染科
在「第四屆長三角肝病高峰論壇暨肝臟腫瘤多學科診治學術研討會」上，蘇州市第五人民醫院副院長、蘇州市感染性疾病臨床醫學中心主任朱傳武教授作了題為「低病毒血症（LLV）慢B肝患者的優化治療策略」的精彩報告。以下是文字記錄。
第一部分：慢B肝患者抗病毒治療的「新標準「
朱教授首先指出，慢B肝治療目標是最大限度地長期抑制HBV複製，減輕肝細胞炎症壞死及肝臟纖維組織增生，延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC和其他併發症的發生，改善患者生命質量，延長其生存時間。
多項國內國際指南/公識推薦：抗病毒治療HBV DNA越低越好。然而，在HBV DNA高敏檢測項目PILOT中發現，過去中國HBV DNA檢測陰性（指採用常規PCR方法檢測）的患者，再次採用高敏檢測後發現，其實有1/4左右的患者HBV DNA是≥20 IU/mL的，說明這部分患者是未取得完全病毒學應答。這也成為今後的B肝防治工作進一步可提升的空間。
第二部分：低病毒血症（LLV）的危害
研究發現：ETV治療12個月應答不佳的患者，繼續原方案治療3年累計病毒抑制率僅為57.5%，由此可見，ETV治療應答不佳的B肝患者繼續原方案治療的累積病毒抑制率是不高的。朱教授指出這是目前臨床中面臨的一大難點。
一項來自韓國的回顧性隊列研究，共納入130例初治或LAM經治的ETV治療12個月應答不佳患者，維持ETV治療並隨訪34.9個月，ETV耐藥率在初治患者和LAM經治患者中分別為5.9%和21.4%。ETV耐藥發生的平均時間為40.8個月；時間最短的病例在ETV治療24個月後發生耐藥。這項研究提示，ETV治療12個月應答不佳且維持原治療的患者耐藥發生率是相當高的。
另外，研究還發現LLV促進肝纖維化進展。一項關於慢性HBV感染患者的縱向研究，納入了239例慢性B肝病毒感染者，他們均接受ETV治療，其中163人在基線時有明顯肝纖維化。分析發現，將近30%的患者在ETV治療78周後仍可檢測到低水平的HBV DNA（檢測下限為20 IU/mL）。
那麼，ETV治療應答不佳會有什麼後果呢？朱教授接下來分析了一項長期回顧性隊列研究，該研究納入了875例接受ETV單藥治療的慢B肝患者，以分析低水平病毒血症（<2000 IU/mL）對肝細胞癌風險的影響，中位隨訪4.5年，9.7%的患者發生HCC。低水平病毒血症（LLV）患者與持續病毒學應答（MVR）患者發生HCC的風險比為1.98。也就是說，長期低水平病毒血症（<2000 IU/mL）顯著增加HCC風險。
總結：ETV治療應答不佳的B肝患者繼續原方案治療的累積病毒抑制率提升非常有限，應尋求改換藥物治療方案，且越早越好。
第三部分：低病毒血症（LVV）優化治療策略
朱教授總結了目前對於慢B肝患者抗病毒治療的檢測與隨訪策略，如下圖：
朱教授指出，「2019版中國慢B肝指南」進一步明確了應答不佳者的治療時機與方案：慢B肝患者應用ETV、TDF或TAF治療48周，若HBV DNA>2000 IU/mL，排除依從性和檢測誤差後，可調整NAs治療（應用ETV者換用TDF或TAF，應用TDF或TAF者換用ETV，或兩種藥物聯合使用）（C2），也可以聯合Peg-IFN α治療（B1）；B型肝炎肝硬化患者應用ETV、TDF或TAF治療24周，若HBV DAN>2000 IU/mL，排除依從性和檢測誤差後，建議調整NAs治療（應用ETV者換用TDF或TAF，應用TDF或TAF者換用ETV，或兩種藥物聯合使用）（C2）。
接下來，朱教授對相關研究作了簡要介紹：研究發現，慢B肝患者部分病毒學應答，換藥比繼續原方案治療療效更好；慢B肝LLV患者換用TAF後，可提高其完全病毒學應答比例(HBV DNA<20 IU/mL)；平均服用ETV 6年後，完全病毒學抑制從開始轉換為TAF治療的91.9%增加到18個月後的98%；患者由ETV轉換為TAF治療後，整體CKD 分期無明顯變化。這些研究提示：從ETV或TDF/ADV的序貫治療轉為TAF治療是安全有效的，且有持續的病毒學抑制。
總結：
1. 抗病毒治療目標為HBV DNA檢測不到（< 20 IU/mL），HBV DNA 越低越好，以降低HCC發生風險；
2. 研究顯示：低病毒血症的患者繼續原方案治療，有病毒學突破、耐藥風險、有肝纖維化進展和HCC發生的風險；
3. 抗病毒治療的患者應該每3-6個月監測以及時發現疾病進展。對於抗病毒治療應答不佳者應該及時調整治療方案。有研究發現，慢B肝LLV患者換用韋立得（丙酚替諾福韋片）後，可提高其完全病毒學應答比例；
4. 2020 AALSD多項研究顯示，接受長期ETV或其他NAs治療的慢B肝患者轉換至TAF治療後，病毒學抑制以及腎功能得到顯著改善。
瑞金感染科-彩虹記者團：李自強、杜冰瑩、趙 爽、蔡明豪、杜雅楠、尚大寶、張金銘
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