高鉀血症:可能是患者半夜猝死的真兇

2020-12-17 澎湃新聞

「很多人都意識不到高鉀血症的嚴重性。」

「對於腎臟病患者，臨床醫生大多關心肌酐的高低、蛋白尿的多少，對血鉀的高低則少有關注。」

作為一名專門研究水、電解質紊亂和酸鹼平衡的醫生，同時也是一名從醫近一甲子年的腎臟病科醫生，復旦大學腎臟研究所所長、復旦大學華山醫院終身教授林善錟深刻地意識到很多晚期腎病患者不是因為尿毒症而死亡，也不是因為肌酐高而死亡，而是因為電解質紊亂、血鉀過高而死亡，「很多患者的猝死和血鉀水平相關，特別是半夜猝死的患者。午夜時分，患者呼吸變慢，容易發生酸中毒，進而使血鉀升高。」

進一步提升高鉀血症的防治意識，對醫生和患者都意義非凡。

治病求本：

鉀離子的來和去

探本溯源，找出病因，進而針對病因進行治療是治病救人的上策。治療高鉀血症同樣如此。正所謂知其然，更要知其所以然。要了解高鉀血症的本質，就要先了解鉀離子從哪裡來，要到哪裡去。

在林善錟教授的眼中，鉀是一個非常重要且有意思的元素。人體內細胞的共同特點：細胞內的鉀濃度非常高，接近140 mmol/L，而細胞外鉀濃度為3.5 ~5.0 mmol/L[1]。細胞內外鉀的濃度差是細胞擁有細微活動變化的關鍵，這也是人體各種活動的基礎。

對人體來說，鉀離子主要來源於人體攝入的含鉀食物，如肉和蔬菜水果，經人體胃腸吸收後進入血液。而維持血鉀濃度的平衡至關重要。「高血鉀需要在24小時內完成調節，否則會引起生命危險。」關於鉀調節，林善錟教授說，關鍵在於緩衝系統和酸鹼平衡。緩衝系統能幫助鉀離子從細胞外進入細胞內，從而避免血鉀突然升高而帶來的危險；一定程度的酸鹼平衡也是影響血鉀水平的重要因素。

腎臟和腸胃道是與鉀調節，或者說人體內鉀離子排洩相關的兩個器官。其中，依靠腸胃道的比例僅為10%，主要還是依靠腎臟[2]。「如果緩衝系統正常，那麼腎臟是決定血鉀能否維持正常水平的關鍵器官。可以說，是腎臟中的腎小管決定人體內鉀排洩多少、分泌多少。」林善錟教授強調，腎小管功能損傷越嚴重，高鉀血症就越常見。以慢性腎臟病為例，腎臟組織纖維化影響到腎小管的功能後，其排鉀的能力就會受到影響，從而導致高血鉀。

見微知著：

誰容易患高鉀血症

毋庸置疑，血鉀過高和過低都會給人體帶來危害。血鉀過高，人體與電活動密切相關的組織就會出現問題，如肌肉、手指收縮，腸胃道蠕動增加，更甚者心臟出現麻痺、心律不齊，甚至心臟停跳。相關研究表明，近40%的終末期慢性腎臟病患者死於心律失常或心臟驟停[3]，而罹患高鉀血症患者的全因死亡率是正常血鉀人群的26倍，嚴重高鉀血症患者的死亡率可高達30%[4]。

高鉀血症起病隱秘，危害大。那麼哪些人群容易罹患高鉀血症？對此，北京大學腎臟病研究所所長趙明輝教授指出，從服藥方面看，容易患病的是使用ACEI/ARB類降壓藥、保鉀利尿劑等藥物的人群；從飲食方面來看，高鉀水果飲食、長期攝入中藥煎劑的人群容易引起高鉀血症；慢性腎臟病和心力衰竭患者同樣是高發人群。

「高鉀血症可分為急性和慢性，急性高鉀血症嚴重時會出現心律失常，甚至心臟停跳，如果沒有進行長期規範化的管理，會有較高的猝死風險。」趙明輝教授介紹。而慢性腎臟病患者血鉀高則會出現外周神經麻木的症狀，比如透析患者如過多攝入含鉀較高的食物，就容易出現手尖、舌尖發麻。

「急性高鉀血症沒有及時治療會致命，慢性高鉀血症則會影響疾病的長期預後。」趙明輝教授稱。

有的放矢：

高鉀血症治療武器

那麼臨床上該如何應對高鉀血症？少吃含鉀的食物？林善錟教授認為該方法不可取，因為食物中或多或少都含有鉀，一旦攝入血鉀水平很快就升高。理想的降鉀方法是：減少腸胃道中吸收的鉀，加速鉀的排洩。根據這個原理，近四十年來，臨床上使用降鉀樹脂治療高鉀血症，通過在腸道發揮作用達到降鉀目的。「這個藥物的缺點是作用時間短、對腎臟有影響且難以入口。」林善錟教授說他在醫院看到太多患者吃了兩三年就堅持不下去。

此外，臨床上醫生使用靜脈製劑（如胰島素）、利尿劑來臨時降低患者血鉀水平。具體而言，靜脈製劑能夠快速轉移血液中鉀離子至細胞內[5]，利尿劑則通過排尿快速降鉀。但以上治療手段都存在一定的局限性。

那對於慢性高鉀血症患者，理想的降鉀藥物是怎樣的？林善錟教授認為需要滿足以下三個條件：能夠在腸胃道中起到較大的作用；不需要鈉離子去交換；不會引起腸胃道的不良反應。目前，已有新型降鉀口服藥物問世。

趙明輝教授表示，對於有高鉀飲食習慣的患者，有時改變生活和飲食習慣較難，可以服用新型降鉀藥物來維持血鉀穩定。

總結下來，高鉀血的預防和治療主要有三個重點：

1、低鉀飲食：通過飲食控制來減少鉀攝入量；

2、定期監測：注重血鉀監測，定期到醫院複查血鉀水平；

3、規律用藥：規律服用療效確切、耐受性良好的降鉀藥物，確保血鉀水平長期穩定

參考文獻：

[1]Rastegar A, et al. Postgrad Med J. 2001;77:759-764. 2.Top 10 Foods Highest in Potassium. Health AliciousNess.com. http://www.healthaliciousness.com/articles/food-sources-of-potassium.php.

[2]Rastegar A, et al. Postgrad Med J. 2001;77:759-764. 2.Top 10 Foods Highest in Potassium. Health AliciousNess.com. http://www.healthaliciousness.com/articles/food-sources-of-potassium.php.

[3]USRDS Annual Data Report 2016. Volume 2; Chapter 9: Cardiovascular disease in patients with ESRD:465–80.

[4] Kashihara N,et al. Kidney Int Rep. 2019 May 30;4(9):1248-1260

[5]Dunn J, et al. Am J Manag Care 2015;21:S307 S315

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編輯：李慧

審核：宋箐

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    血清中鉀含量每升超過5.5毫摩爾被稱為高鉀血症，其主要表現有四肢無力、手腳感覺異常和肌肉酸痛等。一旦確診高鉀血症需積極治療，以免因為心搏驟停而危及生命。成年人血鉀濃度每升超過5.5毫摩爾被稱為高鉀血症，超過7.0毫摩爾被稱為嚴重的高鉀血症。高鉀血症的臨床表現是血液動力學不穩定、致命性的心律失常以及神經肌肉症狀等。也有很多高鉀血症患者並沒有明顯症狀，也有的存在非特異性體徵和症狀，而導致心搏驟停，最終死亡。其實高鉀血症只要早發現早治療，就能降低對身體帶來的傷害。