正在服用抗凝藥的患者,突發急性腦卒中,該如何選擇治療方案?

2020-12-12 澎湃新聞

原創 李土明 醫學界神經病學頻道 收錄於話題#神經檔案室52個

僅供醫學專業人士閱讀參考

醫患合力,疾病無力,願世間疾苦皆有所救。

腦卒中是導致我國居民死亡的首位原因,其中缺血性腦卒中佔比80%。對於缺血性腦卒中超急性期治療,目前最有效的治療手段包括靜脈溶栓及血管內治療。

隨著靜脈溶栓技術的普及,越來越多的患者得到救治。本文介紹一例高齡患者近期使用過低分子肝素及口服抗凝藥物,但是經過一番排除禁忌,給予靜脈溶栓治療,患者最後痊癒出院。

病 例

患者,78歲,女性,因「突發右側肢體無力1小時」急診就診。

查體:神志清晰,運動型失語,雙瞳孔等大等圓,φ≈2.5mm,直接、間接對光反射靈敏,雙眼向左凝視,右側鼻唇溝略淺,右上肢肌力0級,右下肢肌力2級,左側上下肢肌力V級,左側共濟運動正常,右側針刺覺減退,右側病理徵(+)。美國立衛生院神經功能缺損評分(NIHSS):14分。

追問病史,患者有冠心病20餘年病史,10年前曾因房顫於外院行射頻消融術治療。

結合患者失語+凝視+錐體束徵、房顫史、NIHSS 14分,高度考慮前循環大血管閉塞。

急診頭顱CT:未見出血。

圖1 急診頭顱CT結果

急診頭顱磁共振血管成像(MRA):未見大血管閉塞,左側大腦中動脈狹窄,左側大腦中動脈血管稀疏。

圖2 急診頭顱MRA結果

患者無大血管閉塞,且家屬覺得患者年齡較大,行數字減影血管造影(DSA)檢查和治療風險太大,拒絕行DSA。在時間窗內,唯有看看能否行靜脈溶栓治療。

詢問患者家屬,患者1天前因胸悶心慌,當時肌鈣蛋白0.12ng/ml,外院給予低分子肝素鈣4100IU,皮下注射治療。患者因為房顫,長期口服抗凝劑,2天前還口服利伐沙班。

對於急性缺血性腦卒中在時間窗內,關於正在使用抗凝藥物患者的推薦[1-2],如下:

圖3 抗凝藥物使用推薦

與普通肝素相比,低分子肝素不延長部分凝血活酶時間(partialthromboplastin time,PTT),但作用時間更長,因此24h內使用過低分子肝素患者不適合靜脈溶栓治療,可能增加溶栓後出血風險。

新型口服抗凝劑(達比加群、利伐沙班和阿哌沙班)已成為非瓣膜性心房顫動患者卒中預防的一線治療。達比加群為直接凝血酶抑制劑,另一種直接凝血酶抑制劑阿加曲班為針劑。一項前瞻性[3] AIS研究納入了65例聯用阿加曲班與rt-PA的患者,出血轉化率為4.6%,血管再通率為61%。基於上述依據,難以確定正在使用直接凝血酶抑制劑患者是否適用靜脈rt-PA治療。達比加群拮抗劑依達祖麥布(Idarucizumab)可在2~3min阻斷達比加群的作用,經謹慎選擇的病例可考慮在拮抗達比加群治療後予以靜脈rt-PA治療[4] 。對於服用新型口服抗凝劑(達比加群、利伐沙班和阿哌沙班)時間已超過48h的患者(假設腎代謝功能正常),是可以使用靜脈溶栓治療。

再次詳細詢問家屬,患者1天前(10月11日)下午13:30左右皮下注射,現(10月12日)下午18:30,故已過24小時,另外,患者是前天(10月10日)上午8點鐘左右口服利伐沙班,後因胸悶心慌,至外院急診就診,未再口服藥物,現(10月12日)已下午18:30,也就是口服利伐沙班已超過48小時,跟患者家屬溝通,家屬也積極配合,同意靜脈溶栓治療。

最後,家屬籤字同意後,給予患者靜脈溶栓治療,急性腦卒中患者進入醫院到靜脈溶栓開始給藥時間(DNT時間)控制60min以內。

靜脈溶栓24h後查體:神志清晰,對答切題,雙瞳孔等大等圓,φ≈2.5mm,直接、間接對光反射靈敏,雙眼無凝視,右側鼻唇溝略淺,右側肢體肌力IV級,左側上下肢肌力V級,左側共濟運動正常,右側針刺覺減退,右側病理徵(+)。NIHSS:6分。

住院1周,NIHSS評分3分,患者能夠下地活動後出院。3個月後隨訪,mRs評分1分,基本能夠生活自理。

圖4 患者下地活動

對於本例患者,最後能夠獲得良好的預後結局,主要因為:

1.家屬對於靜脈溶栓的支持,一名家屬因為親戚使用過獲得非常好的效果,對溶栓藥物有非常好的依從性,所以,繼續加大對廣大人民群眾的宣傳,讓其及時發現,及時撥打120,及時受到良好治療,非常有必要。

2.卒中小組醫師或急診醫生熟練掌握最新診治指南,臨床診治過程中詳細詢問病史,排除相關禁忌,患者最終獲益。

參考資料:

1.中華醫學會神經病學分會,中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2018.中華神經科雜誌,2018,51(9):666-682

2.中國卒中學會科學聲明專家組.急性缺血性卒中靜脈溶栓中國卒中學會科學聲明.中國卒中雜誌,2017,12(3):267-284.

3.Barreto AD,Alexandrov AV,Lyden P,et al.The argatroban and tissue-type plasminogen activator stroke study:Final results of a pilot safety study[J].Stroke,2012,43:770-775.

4.Pollack CV,Reilly PA,Eikelboom J,et al.Idarucizumab for dabigatran reversal[J].N Engl J

Med,2015,373:511-520.

本文首發:醫學界神經病學頻道

本文作者:李土明

原標題:《正在服用抗凝藥的患者,突發急性腦卒中,該如何選擇治療方案?》

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