I導讀：桂枝茯苓丸和血府逐瘀湯是活血化瘀的兩張名方，二者在臨證使用上有何不同呢？作者在跟診高建忠老師的過程中，對其進行了辨證思考。那大家在臨床中，使用這兩張方有何體會呢？
兩張活血方，臨證用不同
作者/賈南、唐建蘭
從漢代張仲景的桂枝茯苓丸，到清代王清任的多個逐瘀湯， 活血化瘀法對後世醫家產生了一定影響，並在臨床上靈活應用。而桂枝茯苓丸和血府逐瘀湯作為活血化瘀兩張名方，常被後世醫家加減使用並取得很好的療效。
乍一看，似乎兩方並沒有什麼相似之處。但在跟隨 山西中醫學院附屬醫院經方研究室高建忠主任抄方中，見他在辨為有瘀血證時，最多用的就是這兩張方劑。
最初我理解的桂枝茯苓丸，只能治療瘀血阻滯胞宮或者下焦的疾病，治法為活血化瘀，緩消癥塊。但在跟診過程中發現，老師運用此方，上可治療聲帶結節，下可治療子宮肌瘤等病，幾乎涵蓋了全身的部位，換言之， 全身的瘀血都有用桂枝茯苓丸來消除的可能。
而血府逐瘀湯，雖以「血府」定位，但實際上我們知道，在王清任的「血府逐瘀湯所治之症目」中，包含了各種雜病，並不局限於胸部。那麼問題就來了，臨床上兩方該如何選取？
桂枝茯苓丸出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證治》：「 婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經水利時，胎也。下血者，後斷三月，衃也。所以下血不止者，當下其癥，桂枝茯苓丸主之。」
血府逐瘀湯所治之症目共有19條，即頭痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心裡熱（名曰燈籠病）、暓悶、急躁、夜睡夢多、呃逆（俗名打咯忒）、飲水即嗆、不眠、小兒夜啼、心跳心忙、夜不安、俗言肝氣病、乾嘔、晚發一陣熱。
現代醫家將兩方治療範圍遠遠擴大，單單從條文上很難區分兩者。如若從兩方的藥物組成上，以方測證來分析是否可行呢？
桂枝茯苓丸中，桂枝辛甘而溫，溫通血脈，以行瘀滯。桃仁味苦甘平，活血祛瘀。丹皮、芍藥以涼血散瘀，寒溫並用，則無耗傷陰血之弊。茯苓甘淡平，滲溼祛痰，健脾益胃，扶助正氣，以助消癥之功。
對於血府逐瘀湯的組方思路，王清任並沒有提及。後世醫家多認為本方是由桃紅四物湯與四逆散合而為方，再加入了桔梗、牛膝，桔梗載藥上行，牛膝活血化瘀，又引藥下行，此二味並用，使氣血升降，而達到其治療效果。
因此從藥物組成中來看，兩方最主要的區別是是否加有理氣藥。再進一步說，兩方可以區別為桂枝與柴胡的用藥不同， 桂枝溫通而柴胡理氣。桂枝茯苓丸更側重於消有形的瘀血，而血府逐瘀湯主治因氣血不和，氣滯血瘀而導致的瘀血。
當然，導致瘀血的原因有很多，氣虛、氣滯、血寒、血熱、寒凝、外傷等，此兩方治療上也多有其局限性。
值得一提的是， 膈下逐瘀湯與桂枝茯苓丸中均有桃仁、牡丹皮、赤芍。可否理解為膈下逐瘀湯是桂枝茯苓丸去茯苓滲溼之功，仿桂枝溫通行滯作用而改為香附、烏藥，為加強活血作用加元胡、五靈脂、紅花、川芎，加當歸養血活血，加枳殼行氣止痛。且在膈下逐瘀湯所治之症目中，第一條便是「積塊」。與桂枝茯苓丸條文中的「癥」頗有幾分相似。王清任在創立各種逐瘀湯時，是否也借鑑了桂枝茯苓丸呢？我想應該是有的吧。
本文摘自《中國中醫藥報》，作者/賈南、唐建蘭，轉載請註明出處。
註：文中所涉及到各類藥方、驗方等僅供專業中醫人士參考學習，不能作為處方，請勿盲目試用，本平臺不承擔由此產生的任何責任！
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