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結直腸癌肝轉移最新進展
北京大學腫瘤醫院肝膽外一科出診信息
老年結直腸癌肝轉移患者手術切除：
一項傾向性匹配評分分析
本期主講人 金克敏副主任醫師
引言
眾所周知，手術切除仍是目前結直腸癌肝轉移患者最主要的根治手段，因此在臨床上被廣泛應用。雖然目前關於老年結直腸癌肝轉移患者接受手術治療的短期及長期療效的文獻已經很多了，並且都認為老年CRLM患者進行手術切除是安全的，並且遠期DFS及OS並不遜於年輕患者。但是大部分文獻兩組患者的資料都是不平衡的，而且幾乎所有文獻報導的CRLM組患者均伴隨有肝外轉移，這使得DFS的計算不甚準確。而且隨著對CRLM生物學行為認識的進步，很多重要的臨床病理因素並未被納入到既往的研究中，比如RAS/BRAF突變、CRS評分、左/右半結腸及術前化療等因素。基於此，本中心進行了一項回顧性研究，納入僅有肝轉移的CRLM患者，使用上述目前被廣泛應用的生物學行為因素進行傾向性匹配評分，評估老年CRLM患者是否能夠從手術當中獲益。金克敏副主任醫師為本文第一作者，邢寶才教授為通訊作者。
研究方法
本研究回顧性收集了2000.01-2018.12在北京大學腫瘤醫院肝膽胰外一科行手術切除的無肝外轉移的CRLM患者的臨床病理資料。對於接受術前化療者，肝切除一般在化療結束後2-4周進行。對於進行轉化治療的同時性CLRM者，多採用liver first原則進行手術。而對於原發灶位於中低位直腸的同時性CRLM或者肝切除範圍大於3個肝段的一般採用分期切除。對於位於肝臟深方直徑小於2cm的腫瘤，出於保留更多肝實質考慮，一般採用RFA進行處理。2015年之前進行手術切除的患者的病理組織被送檢進行基因檢測以獲得RAS/BRAF基因狀態。患者術後每6個月進行一次隨訪。以下因素納入研究：（1）患者一般特徵，伴隨疾病及ASA評分；（2）原發腫瘤左/右半（直腸歸入左半結腸），T分期及N分期；（3）肝轉移灶數目、分布及最大徑；（4）術前CEA及CA199，同時/異時性肝轉移，術前CRS評分，有無術前化療，RAS/BRAF基因狀態；（5）手術時間，是否大範圍肝切除，是否聯合術中RFA，是否同期切除，肝門阻斷時間，術中出血量，有無輸RBC及切緣狀態；（6）術後住院時間，術後系統併發症及肝臟手術相關併發症；（7）術後有無輔助化療，復發者是否行二次切除；（8）術後復發及生存情況。按70歲作為分界，≥70歲為老年組（EG），<70歲為年輕組（YG）。兩組患者的上述臨床病理資料進行了比較。用傾向性評分匹配（PSM）方法平衡兩組間的不平衡因素，EG組與YG組按1：2進行匹配，卡鉗值為0.05。比較兩組患者匹配前後的DFS、OS及CSS。
研究結果
PSM前，共724例患者納入研究，其中YG組651例，EG組73例，兩組患者的基線資料並不平衡，包括：ASA 3分以上的患者EG組比例明顯更高，且術前有伴隨疾病者比例更高（p值均<0.001）；而YG組有更多患者肝轉移灶數目大於3枚(p=0.032)，且接受了超過6周期術前化療(p=0.025)。YG組更多患者接受了術後輔助化療（p=0.024），更多患者術中聯合RFA（p=0.017），雖然術後兩組患者的併發症及死亡率無統計學差異，但EG組術後入ICU率及再次入院率明顯高於YG組（p分別為0.003及0.016）。中位隨訪28.4個月，兩組患者的DFS、OS及CSS無統計學差異（Figure 1）。
Figure 1
PSM後，兩組患者術前、術中因素、生物學行為及術後輔助化療等因素相匹配，EG組共64例患者，YG組共128例患者納入研究。兩組患者比較，YG組術中出血量明顯高於EG組（200ml vs 175ml，p=0.046），YG組患者術後住院時間也明顯長於EG組（11天 vs 8天，p=0.020），但是EG組術後再次入院率明顯高於YG組（4.7% vs 0.0%，p=0.036），術後兩組其他併發症的發生率及死亡率無統計學差異（p>0.05，見Table1及Table 2）。
Table 1
Table 2
中位隨訪29.8個月，兩組患者的mDFS、mOS及mCSS雖無統計學差異，但EG組要長於YG組（EG組分別為12.3個月，45.3個月及58.2個月；而YG組分別為10.2個月，33.5個月及33.5個月，Figure 1）。
討論
目前手術治療是CRLM患者獲得治癒的主要的主要手段。老年患者進行手術切除的安全性及遠期療效雖被廣泛探討，但是EG組與YG組患者的資料往往是不平衡的。而且隨著對CRLM生物學行為的深入認識，諸如RAS/BRAF、CRS評分，原發灶位置及術前化療等因素未被納入既往研究。本研究從更全面的角度進行了匹配，使得EG組與YG組患者的資料更平衡。最終發現EG組患者的手術時間更短，但僅有25ml差別，臨床意義不大。EG組患者術後二次入院率明顯高於YG組，其中2例患者因發熱再次入院，抗生素治療後好轉，另1例因切口感染入院，總體EG組並非系統併發症再次入院。而且患者再次住院時間均較短，不影響EG組住院時間明顯短於YG組的結果。從遠期生存看，EG組有數值上的優勢，並且mOS及mCSS差別較大，隨著隨訪時間的延長，兩組之間的生存差別有可能會有統計學差異。這就更支持老年患者更應積極手術治療，只要患者身體身體允許，這可能跟老年患者腫瘤可能發展相對較慢有關係，當然本研究畢竟是回顧性研究，並且病例數不是很多，並且較多患者前化療你評效缺失無法匹配，因此還需要高級別證據的來支持。
研究結論
通過本回顧性研究，我們認為，老年CRLM患者，如果身體條件合適，應積極手術治療。
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