本文作者：郭欣然
12 月 16 日，2020 年國家醫保藥品目錄準入談判結束，5 種 PD-1 抗體藥物參與，使這輪談判備受關注。
截至目前，相關藥物是否進入醫保藥品目錄的結果仍未官宣。
部分媒體報導稱，據推測，由恆瑞醫藥生產的卡瑞利珠單抗注射液將會進入醫保藥品目錄。12 月 17 日上午 9 點 56 分，恆瑞醫藥（600276.SH）公司股價漲幅超過 9% ，創下歷史新高。
「神藥」
2015 年 12 月 6 日，91 歲高齡的美國前總統吉米·卡特發表聲明稱，醫生在給他做的最近一次腦部核磁共振掃描後發現，此前他腦中的黑色素瘤（melanoma）或新的癌細胞消失了。
4 個月前的 8 月 20 日，卡特在位於美國喬治亞州亞特蘭大的卡特中心曾召開過一場新聞發布會。會上，他宣布自己腦中存在 4 個 2 毫米大小的病灶，而且被確診為晚期黑色素瘤。隨後，卡特接受了包括靶向放療和免疫抗癌新藥 Keytruda 的治療方案。
其中，Keytruda（帕博利珠單抗注射液，中文名「可瑞達」，簡稱「 K 藥」，下同）由美國默沙東（ Merck & Co ）公司研製。
2014 年 9 月 4 日，美國食品藥品監督管理局 ( FDA ) 授權加速批准 Keytruda 為治療對其它不再反應的晚期或不可切除黑色素瘤。Keytruda 也成為美國第一個獲批的 PD-1 抗體藥物。
相關研究表明，腫瘤免疫治療領域研究熱點主要集中在程序性死亡受體 -1（PD-1）等免疫檢查點的抑制劑上，它和傳統的化療和靶向治療不同，主要是通過克服患者體內的免疫抑制，重新激活患者自身的免疫細胞來殺傷腫瘤，是一種全新的抗腫瘤治療理念。
圖源：站酷海洛
卡特通過 PD-1 治療臨床治癒的消息傳遍世界，三年後，發現該藥物機理的兩位科學家榮獲 2018 年諾貝爾醫學獎， PD-1 由此奠定了「抗癌神藥」的地位。同時 PD-1 也被不少國內癌症病人和家屬視為他們最後的救命稻草。
祛魅
2017 年 7 月，齊麗莉的哥哥蔡謬被確診為鼻咽癌中晚期。在近 3 年的治療過程中，他曾嘗試過放化療、PD-1 抗體藥物、光動力療法等各種治療方法。
但在 2020 年 3 月，由癌症導致的肝功能衰竭最終還是帶走了他的生命。
在齊麗莉的描述裡，蔡謬優秀、聰明、有才華。然而在接受放化療後，由於副作用，他從一個「帥氣又臭美的大哥哥」變得「黝黑，吃不下東西，水腫，全身和顏面部長滿了瘡，躺著睡一覺衣服上全是血，也根本睡不好覺」。
外貌的改變並不是蔡謬決定放棄放化療的原因。痛苦的放化療結束後，蔡謬的病情並沒有得到控制。在生存面前，蔡謬開始思考別的出路。PD-1 由此進入了這位年輕患者的視野。從 2018 年 2 月開始，他每隔三周赴香港購買並注射一次 PD-1 抗體藥物。
此時距首款進口 PD-1 抗體藥物納武利尤單抗注射液（Opdivo，中文名歐狄沃，簡稱「O 藥」，下同）在大陸獲批上市，還有 4 個月的時間。
能搶先內地患者 4 個月用上 O 藥是蔡謬的幸運，但他告訴齊麗莉，注射 O 藥後，自己沒有什麼感覺。因此，他換用了另一款進口 PD-1 抗體藥物——帕博利珠單抗注射液，這正是 3 年前治癒卡特的 K 藥。
和 O 藥相比，K 藥價格稍高，蔡謬每次需要花費 32000 元港幣（折合人民幣約 27000 元），注射兩支共 200 毫克的 K 藥。齊麗莉對「偶爾治癒」表示：「在用上 PD-1 之後，他整個人的狀態確實在慢慢恢復了。」
2018 年 12 月中下旬，兩款國產 PD-1 抗體藥物特瑞普利單抗注射液和信迪利單抗注射液在 8 天內相繼獲批上市。
2 個月後，蔡謬也不再往返於香港和內地，他開始注射由信達生物生產的、在他看來「更針對鼻咽癌」的信迪利單抗注射液。相關數據顯示，信迪利單抗注射液每 100 毫克價格約為同規格K藥的一半。
不過，「抗癌神藥」最終也沒能拉回蔡謬的生命。2019 年 9 月，蔡謬的身體開始對 PD-1 抗體藥物產生耐藥性，儘管他在這期間已經開始接受另一種治療方法，光動力療法導致了更多腫瘤分泌物的出現，癌細胞隨之轉移，這使蔡謬肝部的腫瘤越來越多。
到了今年年初，「他的肝功能已經完全跟不上了，甚至移植人工肝也不行了，」齊麗莉表示。
杜克大學癌症生物學博士、北京大學藥學院客座教授李治中對偶爾治癒表示：「在絕大多數、未經挑選的實體瘤中，單獨使用 PD-1 抑制劑的有效率並不高，大約在 10～20% 左右。」
但由於免疫系統具有記憶功能，一旦 PD-1 抑制劑起效，其中部分患者可以實現長期存活，甚至臨床治癒，也就是五年甚至十年不復發、不進展、長期生存。「PD-1 抑制劑療效的持久性」是 PD-1 類藥物在有效率偏低的情況下依舊受到瘋狂追捧的主要原因。
腫瘤病房（圖蟲創意）
希望
即便如此，吳秀華仍希望 PD-1 抗體藥物能早日進入醫保。
2019 年 10 月，李紅的婆婆吳秀華在江蘇泰州被確診為肝內膽管癌，隨後她在家人的陪同下前往上海接受了手術，之後便開始了化療的過程，反胃嘔吐、頭昏腦脹等化療帶來的不良反應也隨之而來。
吳秀華患病後不久，李紅了解到 PD-1 抗體藥物。醫生也告訴李紅，如果選擇使用 PD-1 抗體藥物，每月的費用大約在 1.1 到 1.2 萬元之間，而且全部需要自費。相較於化療每月報銷後僅需支付 2000 元左右的開支，吳秀華拒絕了這項治療。
醫院裡並非沒有使用 PD-1 抗體藥物的患者，吳秀華隔壁床就有一位，李紅回憶：「人家看上去就和正常人一樣，但家裡已經花了 80 多萬了。」
「她擔心（PD-1 抗體藥物）的花費會拖累我們這個小家，我們承擔起來確實也有很大壓力。」李紅這樣說道。
好在半年後第一個化療療程結束時，吳秀華精神狀態不錯，覺得自己已經與健康人無異，甚至還給自己找了一份停車場收費員的兼職打發時間。然而，只過了一個月，在例行的複查中，醫生發現她的癌症復發了。
今年 6 月，PD-1 抗體藥物招募臨床實驗患者。總有些不甘心的李紅為婆婆爭取到一個參與臨床實驗的機會，但她必須在需要立即的開始第二個化療療程之間做出選擇。最終為穩妥起見，吳秀華再次選擇了後者。
但此後李紅一直關注著 PD-1 抗體藥物的相關消息。她向偶爾治癒展示了一張圖片，是網友製作的截至 2020 年 2 月國內已上市的 PD-1 / PD-L1 類藥物價格匯總，「這些藥的價格我都保存著，也一直聽說今年要進醫保，但是具體談判時間不清楚。」
李紅存儲的圖片（李紅供圖）
12 月 14 日，2020 年國家醫保藥品目錄準入談判在北京全國人大會議中心拉開帷幕，李紅一直期盼的結果也即將揭曉，「只要進醫保，我們肯定會給我婆婆用上。」
醫保
據偶爾治癒了解，目前已在國內獲批上市 PD-1 抗體藥物一共有 6 種。2019 年，信迪利單抗注射液通過醫保談判成為首個進入醫保目錄的 PD-1 類藥物。
有報導顯示，信迪利單抗注射液進入醫保前的價格為：7838 元 / 100 毫克。根據用量計算，使用信迪利單抗注射液 3 個月的治療費用是 62704 元。經醫保談判後，該藥價格降為 2843 元 / 100 毫克，降幅達 64 %。如果再按照 70% 的比例進行醫保報銷，使用信迪利單抗注射液的癌症患者 3 個月只需自費支付 6823 元。極大減輕了這類癌症患者的家庭經濟負擔。
今年 8 月 17 日，國家醫保局公布《 2020 年國家醫保藥品目錄調整工作方案》顯示，醫保目錄調整分為準備、申報、專家評審、談判和競價、公布結果 5 個階段。而最近 3 天進行的就是談判階段。
在該階段，國家醫保局會據 9 月公布的《 2020 年國家醫保藥品目錄調整通過形式審查的申報藥品名單》中的 751 個藥品品種與藥廠逐一談判。除此前已納入醫保的信迪利單抗注射液外，其餘 5 種 PD-1 抗體藥物均在今天談判的名單內。
據 PD-1 抗體藥物研發公司提交的推薦劑量顯示，適用此類藥物的患者需要按照每公斤體重注射 2～3 毫克、每 2～3 周一次的標準注射 PD-1 抗體藥物，國產 PD-1 抗體藥物毫克價格約在 30～100 元之間，而進口藥物價格則達到了 100～200 元每毫克，普通家庭難以負擔這筆開銷。這使 PD-1 抗體藥物繼續成為本輪醫保藥物準入目錄談判的焦點。
在蔡謬去世 8 個月後，齊麗莉告訴偶爾治癒，由於她在香港工作的關係，也曾有其他人拜託她幫忙購買 PD-1 抗體藥物。但由於對方人在西安，而且已經是肺癌晚期，最後「藥到手也來不及了」。
李治中表示：「無論是 O 藥還是 K 藥，目前在中國定價都已經是世界最低，但一個月依然需要花費 2 萬元人民幣左右。」
但在齊麗莉看來，即使這回 PD-1 抗體藥物能勉強納入醫保，最終還是要解決藥本身的高價問題，否則「醫院承擔不起藥物的巨額費用，就可能不進 PD-1 的貨，不進貨患者就還是買不到藥……」
致謝：本文經 杜克大學癌症生物學博士、北京大學藥學院客座教授李治中 專業審核
【注】
目前，信迪利單抗在我國有條件獲批適應症為「至少經過二線系統化療的復發或難治性經典型霍奇金淋巴瘤的治療」，文中患者蔡謬認為「更針對鼻咽癌」，但鼻咽癌並未獲批該藥物適應症。
題圖來源：央視新聞視頻截圖
監製：蘇惟楚
本文首發於公眾號：偶爾治癒（to-cure-sometimes），授權丁香園轉載發布