2019年12月30日下午，青島市政府新聞辦召開新聞發布會，青島市醫保局副局長劉林瑞對青島市生育保險和職工醫療保險合併實施以及2020年醫保待遇新政策進行發布並回答記者提問。
據悉，按照國家、山東省統一部署，青島市醫療保障局會同市財政局、市人力資源社會保障局、市衛生健康委、市稅務局等部門，研究起草了《青島市全面推進生育保險和職工基本醫療保險合併實施方案》（簡稱兩險合併實施），經青島市政府常務會議審議通過，自2020年1月1日起實施。
一、關於兩險合併實施工作按照國務院辦公廳《關於全面推進生育保險和職工基本醫療保險合併實施的意見》（國辦發〔2019〕10號）、山東省政府辦公廳《關於山東省全面推進生育保險和職工基本醫療保險合併實施方案》（魯政辦發〔2019〕27號）文件精神，兩項保險合併實施的總體思路是：保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本。目標是：實現參保同步登記、基金合併實施、徵繳管理一致、監督管理統一、經辦服務一體化。按照省文件規定，各地市12月完成信息系統調整，自2020年1月1日起正式實施。兩險合併實施主要政策包括以下幾個方面。
（一）降低醫保繳費費率，減輕用人單位負擔。國家和省文件明確，按照兩項保險的繳費比例之和確定用人單位新的基本醫療保險繳費費率，不再單列生育保險基金收入。
目前，青島市職工醫保的單位繳費費率為8.8%（含按規定劃轉護理保險0.5個百分點），青島市生育保險單位繳費費率為1.5%，總費率為10.3%。為進一步減輕用人單位繳費負擔，市政府決定將兩險合併實施後的醫保繳費費率下調0.8個百分點，由原10.3%降為9.5%。另外，目前青島市靈活就業人員醫保繳費費率為10.8%（不繳納生育保險費），為進一步降低靈活就業人員繳費負擔，兩險合併實施後靈活就業人員參加醫保繳費費率也下調0.8個百分點，由原10.8%降至10%。按現行平均繳費基數測算，靈活就業人員年人均減少繳費320元左右；在職職工年人均減少繳費460元左右。
根據青島市目前的徵繳情況推算，這一舉措可減輕青島市用人單位繳費負擔12.8億元。在經濟下行壓力較大的情況下，降低醫保繳費費率將為用人單位創造良好的經營環境，也將進一步減輕靈活就業人員繳費負擔。
（二）合理設定生育保險待遇等待期。設置醫療保險或生育保險待遇等待期，是遏制投機參保行為、促進社會公平的重要制度安排。本次兩險合併實施，省政府文件對生育保險待遇等待期做了明確規定，青島市將嚴格執行。
一是關於生育醫療待遇等待期。省文件規定，參加職工醫保並按時足額繳納醫保費的，生育醫療待遇執行各地醫療費免責期政策。就青島市來講，職工基本醫療保險統籌待遇的等待期為6個月，也就是說初次參加職工醫保（不含畢業當年參保的全日制畢業生、轉業或復員1年內參保的軍轉幹部或復員退伍軍人等人員），或者中斷繳費一定期限後又重新參保的，只有當連續繳費滿6個月後，才可以享受基本醫療保險統籌待遇，未滿6個月期間只享受個人帳戶待遇。按照省文件精神，兩險合併實施後，青島市職工生育醫療待遇的等待期與職工醫保待遇的等待期一致，一併執行6個月，這比原來規定的12個月縮短了一半時間。2020年1月1日以後，初次參加職工醫保的參保人員（包括中斷繳費超過3個月後又重新參保的人員），只有連續繳費滿6個月後，才可以正常享受生育醫療費待遇。繳費不滿6個月期間生育的，生育醫療費不予報銷。這一條，需要廣大生育職工注意。
二是關於生育津貼的等待期。青島市原規定，女職工享受生育津貼，必須在生育前連續足額繳納生育保險費滿12個月。本次合併實施，省文件對生育津貼享受條件作了進一步完善，原則上仍然要求連續繳納醫療保險費滿12個月，基本醫療保險基金按規定支付生育津貼，但對繳費不滿12個月的情形做了更為人性化的安排。即，生育時已參保但連續繳費不滿1年的，待用人單位為職工連續足額繳費滿1年後，由基本醫療保險基金補支職工生育津貼。對用人單位按有關規定進行補繳的時間，可以一併計算為連續繳費時間。這一規定，對於連續繳費不滿12個月的生育女職工來講，是一項重要的政策突破。
為確保政策平穩過渡，青島市規定，合併實施前連續足額繳納生育保險費的時間，可以與合併實施後連續繳納職工基本醫療保險費的時間合併計算。這一規定，對於兩險合併實施初期生育的女職工，是一項重要的待遇保障措施。
（三）明確生育津貼的支付天數和計發標準。女職工生育津貼的支付天數，與國家規定的產假天數密切相關。省政府合併實施文件明確規定：「職工生育津貼按照《女職工勞動保護特別規定》《山東省女職工勞動保護辦法》和《山東省人口與計劃生育條例》有關規定執行。增加的產假、護理假，視為出勤，工資照發，福利待遇不變。」《女職工勞動保護特別規定》（國務院令第619號）中明確：女職工生育享受98天產假；難產的，增加產假15天；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加產假15天。女職工懷孕未滿4個月流產的，享受15天產假；懷孕滿4個月流產的，享受42天產假。《山東省人口與計劃生育條例》明確規定：符合計劃生育規定的，除國家規定的產假外，增加產假60天。
按照上述文件規定，青島市兩險合併實施後，女職工按照《女職工勞動保護特別規定》享受的產假，將由醫保基金按照具體天數支付生育津貼。女職工按照《山東省人口與計劃生育條例》規定增加的產假、護理假，視為出勤，工資由用人單位照發，福利待遇不變。
鑑於省文件明確規定了生育津貼的發放天數，同時考慮這次合併實施降低單位費率0.8個百分點的實際，青島市職工醫保基金嚴格按照國家和省文件規定，《女職工勞動保護特別規定》中明確的產假天數，將繼續由職工醫保基金支付生育津貼，支付標準也嚴格按照社會保險法規定，統一按照職工所在單位上年度月平均工資計發；而根據《山東省人口與計劃生育條例》增加的60天產假，將由用人單位負責發放工資。這是本次兩險合併實施的一個重要變化點。希望廣大用人單位認真把握國家、省、市文件精神，依法依規維護好生育女職工的合法權益。在此也提醒參保職工，對不依法履行工資福利發放義務的情形，可按規定向勞動爭議仲裁、勞動保障監察等部門申請維權，通過合法途徑維護好自己的合法權益。
（四）靈活就業等相關人員享受生育待遇有新變化。兩險合併實施後，青島市靈活就業等相關人員的生育待遇有一些新變化。
一是靈活就業人員生育醫療待遇標準有所提高。按照《青島市社會醫療保險辦法》（市政府令第235號）規定，青島市靈活就業人員按規定參加醫保住院分娩後，享受1000元補助金。本次調整後，靈活就業人員可以與其他在職職工一樣，享受到產前早期檢查、中晚期檢查和住院分娩醫療費保障待遇，待遇提高幅度比較大。以住院分娩為例，按照現行管理辦法，在職職工統籌範圍內個人不負擔生育醫療費。醫保部門與定點醫療機構實行人均定額包幹結算的方式，三級、二級、一級醫院結算標準分別為4200元、3300元和2000元，職工分娩或計劃生育手術伴危重併發症的，發生的統籌範圍內醫療費實行按項目據實結算。
二是男職工未就業配偶生育享受減半補助。參加職工基本醫療保險男職工的未就業配偶，以及雖已就業但仍處於醫療費等待期內的配偶，符合計劃生育政策規定生育，未享受生育醫療待遇的，住院分娩後按照職工生育醫療待遇標準的50%享受生育補助金。
三是生育醫療待遇擴大到退休等特殊人員。鑑於近年來部分群體的生育需求有所提高，從2020年起，青島市退休（退職）人員、1-4級工傷職工、自主擇業軍轉幹部符合規定生育的，均可按規定享受在職職工生育醫療費待遇，補上了政策的空白點。考慮到這些群體已經享受養老（退職）金、工傷補助等工資性福利，因此生育後不再享受生育津貼。
四是失業人員生育待遇仍然按原辦法執行。失業人員生育保障辦法仍按照市人力資源社會保障部門有關規定執行。失業人員領取失業金期間，其醫療保險費由失業保險金繳納，生育期間的生育醫療費由失業保險金按規定支付。
生育保險和職工基本醫療保險合併實施，除以上內容外，其他事宜均按照《青島市社會醫療保險辦法》（市人民政府令第235號）及有關規定執行。兩險合併實施工作的經辦操作規程，按照實施方案已經加以明確細化，相關文件均可通過青島市政務網和青島市醫療保障局官方網站查詢。
二、關於2020年1月1日起實施的醫保新政策今年以來，市醫療保障局會同相關部門連續出臺了一系列新的醫療保障政策，廣大參保人的待遇保障水平得到新的提高。青島市2020年1月1日起實施的醫保待遇新政策主要包括以下六方面內容：
（一）醫保政策助推分級診體系建設。一是提高參保居民在基層醫療機構門診費用報銷標準。居民醫保參保人在社區定點醫療機構（含一級醫院）發生的符合統籌支付範圍的門診大病醫療費，超過核定病種限額以上的部分，由過去不報銷改為由醫保基金再報銷30%。同時，青島市二檔繳費成年居民在社區定點醫療機構發生的普通門診醫療費用，支付比例由40%調整為50%。二是部分定點醫院醫保統籌金起付標準將作新調整。青島大學附屬醫院、青島市市立醫院、青島市中心醫院、青島市海慈醫療集團、山東大學齊魯醫院、中國人民解放軍第971醫院等6家三級甲等綜合醫院的起付標準調整為1000元，這一標準與濟南市持平；其他三級、二級、一級醫院（含社區定點醫療機構）仍按照800元、500元、200元標準執行。三是完善參保人市內轉診就醫秩序。參保人因病需到三級醫院住院治療，並由相關定點醫院（附後）出具轉診同意書的，其在三級醫院發生的住院醫療費，大病保險支付比例提高5個百分點。
這些政策的實施，有利於發揮醫保支付槓桿作用，充分利用基層醫療資源促進分級診療體系建設，拉開三級醫院與其他各級定點醫院醫保起付標準差距，三級綜合醫院在重大疾病診治等方面發揮更大作用，使基層首診、雙向轉診的分級診療體系更加完善，進一步減輕參保居民門診大病就醫負擔。
（二）提高參保居民繳費的財政補助標準。居民醫保的主要資金來源包括兩個方面：一是個人繳費，二是財政補助。其中財政補助是資金來源的「大頭」。2020年度，青島市一檔成年居民個人繳費462元，而財政補助達到760元；二檔成年居民和少年兒童個人繳費395元，財政補助達到了680元。青島市的財政補助標準居全省第1位。青島市居民醫保2020年財政補助標準統一增加30元，預計全年兩級財政增加補助額將達到1.46億元，這對保證青島市居民醫保可持續發展，進一步提高居民待遇水平奠定了良好的資金基礎。
（三）調整參保人市外轉診報銷標準。青島市原規定，參保人離開本市就醫時，應按規定辦理轉診手續，否則相關費用不予報銷。本次調整，將更加關注參保人的異地就醫需求，參保人到市外住院治療前，到相關定點醫院辦理轉診手續的，其住院醫療費比照本市同級醫院降低5個百分點予以報銷。對未按規定辦理轉診手續的，在異地醫保定點醫院發生的住院醫療統籌範圍內費用達到4萬元及以上的，比照本市同級醫院降低15個百分點予以報銷；統籌範圍內醫療費用4萬元以下的，比照本市同級醫院降低25個百分點予以報銷。這樣的政策設置，對轉診到外地的重大疾病患者有所傾斜，有利於提供較好的醫療保障。
（四）高血壓糖尿病門診用藥保障水平得到提高。青島市「兩病」患者門診統籌用藥報銷比例已提高到50%以上。自2020年度起，門診統籌年度最高支付限額，一檔繳費成年居民提高到800元，二檔繳費成年居民（含少年兒童）提高到600元。這對減輕慢性病患者經濟負擔，進一步提高居民健康管理水平提供了政策支持。
（五）居民長期護理保險保障水平進一步提高。為推進長期護理保險工作在農村地區落地，鼓勵承擔農村巡護業務的護理機構提供優質護理服務，提高參保人員享受巡護待遇的結算標準。一是二檔繳費居民增加院護和失智專區待遇，評估為失能五級且存在氣管插管等醫療需求較高情形的，可享受院護待遇；評估為重度失智的可享受長期照護、短期照護待遇。二是提高巡護包幹結算標準，職工結算標準提高到3500元/年，一檔繳費居民提高到3000元/年，二檔繳費居民提高到2500元/年。上述調整預計基金支出總共增加2462萬元，有利於進一步提高農村地區護理保險運行質量。
（六）持《山東省居住證》參保人可享受青島市居民基本醫保待遇。《山東省居住證》(含《港澳臺居住證》)（以下簡稱《居住證》）持有人可按相關規定參加青島市居民基本醫療保險，在繳費標準、財政補助標準等方面與本地居民相同，享受青島市居民基本醫療保險相關待遇。將持有《居住證》的外地居民納入當地居民醫療保險，是國務院和省政府支持農業轉移人口市民化的舉措之一，同時將有利於吸引優秀人才落戶青島市。目前參保人數已達到2.1萬人。
承擔市內轉診業務的定點醫療機構名單市內三區：青島市市南區人民醫院、青島市市北區人民醫院、青島市李滄區中心醫院、青島大學醫學院松山醫院、青島市交通醫院、青島市商業職工醫院；
嶗山區：嶗山區社區衛生服務中心、沙子口衛生院、王哥莊衛生院、北宅衛生院；
城陽區：青島市城陽區人民醫院、青島市城陽區第二人民醫院、青島市城陽區第三人民醫院、青島市紅島人民醫院；
西海岸新區：青島西海岸新區人民醫院、青島西海岸新區中醫醫院、青島西海岸新區中心醫院、青島西海岸新區第二人民醫院、青島西海岸新區第二中醫醫院；
即墨區：即墨區人民醫院、即墨區中醫醫院；
膠州市：膠州市人民醫院、膠州市中醫醫院、青島市膠州中心醫院、膠州市第三人民醫院；
平度市：平度市人民醫院、平度市中醫醫院、平度市第二人民醫院、平度市第三人民醫院；
萊西市：萊西市人民醫院、萊西市市立醫院、萊西市中醫醫院。
（註：承擔市內轉診業務的定點醫療機構名單，根據管理需要適時調整公布）