健康險創新啟示錄 I 美國政府醫療保險布局之路

我國商業健康險近年發展迅速，市場規模、覆蓋人次、保險深度都在持續增加中。隨著人口老齡化加速、收入水平提高、投保意願增強等，商業健康險市場還將持續做大。保險創新，是保險市場做大的重要原因——如保險科技賦能、保險產品創新、投保渠道拓寬、醫療服務網絡構建、核保理賠優化等，在這些賽道上，也出現了非常多的創新想法、創新產品。

2020年伊始，MEWS將從幾個典型國家的健康險下手，與大家一起剖析、探討健康險的創新之路。我們將用5篇推文的篇幅，系統性梳理美國政府向公民提供的公共醫療保險，隨後繼續與大家一起研讀其商業醫療保險制度，試圖討論美國是如何通過不同的項目來構建完整的健康保障體系，又在哪些方面給予了創新的極大自由度，以期為國內健康險的創新提供思考。

美國的公共醫療保險制度主要包括老年和殘障健康保險（Medicare）、醫療援助（Medicaid）、兒童健康保險（CHIP）以及為其他特殊人群提供的保險。

美國實行的是私立型商業保險模式。在私立型商業保險模式之下，醫療服務以個人消費為主，政府對特別人群(老年、殘疾、低收入等)提供費用補助，或採用特殊醫療保險方式。國家僅負擔醫療保險中的一小部分，大部分轉移給患者或企業。在這種模式之下，不但政府的經濟負擔減輕，而且使商業醫療保險的市場最大限度地發展，各保險公司在寬鬆的體制之下，按照市場的要求合理地進行保險品種的開發。美國的商業保險將是我們未來討論的重點，本文將把重心放在政府提供的醫療保險制度。

（一）老年和殘障健康保險（Medicare）

「老年和殘障健康保險」（Medicare）是美國最早的一項醫療保險制度，其服務對象是65歲以上的老人或者符合一定條件的65歲以下的殘疾人或晚期腎病患者。Medicare是通常意義上所說的「醫療保險」，也是美國僅次於社會保障項目（Social Security）的第二大政府財政支出項目。

Medicare包括四部分，分別為住院保險（Part A）、補充性醫療保險（Part B）、醫保優勢計劃（Part C）以及2006年1月實施的處方藥計劃（Part D）。

住院保險（Part A）：具有強制性，為病人住院費用、專業護理費用、家庭保健服務費用以及晚期病人收容所護理費用等項目提供保障，為受益人支付大部分的住院費用，但病人需要自付一部分費用，住院保險也包括病人出院後的專業護理康復治療的費用；它允許參與者每年享受90天的住院治療和100天的技術護理，但部分情況下需要按照規定自付一定的費用。

補充性醫療保險（Part B）：由職工選擇投保，絕大部分的老年人都參加了該保險，能為受益人支付80％在醫生診所治療的費用。如果職工及其配偶正在工作且有僱主提供的團體健康保險，可以不用參加該保險。該保險保障的項目主要是住院保險沒有覆蓋到的項目。這類醫療費報銷的規定經常變化，全國性的報銷規定由醫療保險與醫療補助服務中心規定。

醫保優勢計劃（Part C）：該計劃是經過政府特許的保險公司為聯邦醫保受益人設計的一些額外醫療服務保險。參加該計劃，除了交納補充性醫療保險費外需要向私人機構每月按人支付一定費用，並且每次看病時也要交納一定費用。私人保險機構可以給予投保者額外的福利補助，即前兩部分（Part A和Part B，下同）不包括的項目，如處方藥、牙科保健、視力保健或健身俱樂部會員資格等。

處方藥計劃（Part D）：政府補貼的藥物福利計劃，參加此計劃的受益人支付額外的保險費，可以低價購買處方藥。該計劃完全由參保者自行決定是否加入，該計劃的類型較多，參加該計劃的繳費標準變化也較大。與前三部分不同，該計劃不是Medicare的一部分，由私營健康保險機構實際執行和運營管理，但CMS中心對發生的費用在限定標準內予以報銷。

Medicare的住院保險（A類）部分是強制性的，所需資金通過政府徵收的工薪稅（Medicare tax）來籌集。在美國，所有的僱主和僱員需要分別繳納工資收入的1.45％，用於支付住院醫療保險，以支持該醫療照顧保險的資金需求。

2010年，醫療保險（Medicare）為4800萬美國人提供了健康保險，其中65歲及以上的老人約有4000萬，其餘800萬為殘疾人。醫療保險（Medicare）的參加人數和每個人的單位成本如下圖所示：

隨著人口老齡化趨勢的推進和嬰兒潮時期的大批人口進入醫療保險（Medicare）的覆蓋範圍，醫療保險（Medicare）的支出壓力也將越來越大。

（二）醫療補助（Medicaid）

低收入的老年人如果無力承擔Medicare的自付費用，美國政府允許其同時申請醫療補助 （Medicaid）。Medicaid是聯邦政府和州政府合作發起的項目，聯邦政府承擔Medicaid的部分支出，州政府負責剩餘部分並負責項目的運營管理；參保資格是收入、資產、健康狀況等的綜合評估，被定義為「增加極其貧困人員對診療服務的使用以及減少個人自付支出的負擔」。年齡在65歲及以上、19歲以下的未成年人、孕婦、身患殘疾的人士、照顧兒童的父母或成人（在某些州）、符合條件的移民等都有資格申請Medicaid。各州Medicaid的保障內容都會有所不同，設立時間也有所不同，導致了各州Medicaid參保率的不同。「各州對收入消減、家庭構成（如，單親父母、配偶一方失業）以及是否為貧困人口提供了醫療保障等，認定的標準也都是不同的」。

該項目相比Medicare覆蓋面更廣，截至2008年，醫療補助的參保者大約有近4900萬低收入者，美國有近60%的養老院居民和約37%新生兒獲得了該項目的補貼，其中聯邦政府支付了大約57%的醫療費用。此外，美國還有不少人是同時符合醫療保險（Medicare）和醫療補助的「雙重資格者」（Medicare and Medicaid dual eligibles）。醫療補助的實際已支出情況和預計支出需求如下圖所示。

由於2008年經濟危機的衝擊，2009年參加該項目的人數大幅增加，有九個州的增幅超過15%，導致近些年來醫療補助的費用不斷高漲。與醫療保險（Medicare）面臨同樣情況的是，隨著美國人口結構的變化和醫療價格的上漲，預計未來醫療補助將保持持續的高增長態勢，給美國的財政預算帶來沉重的壓力，因此這也迫使各州政府開始大規模地削減其支付費用，聯邦政府也一直在考慮如何改革醫療補貼制度，以減少成本過快增長。

（三）兒童健康保險項目（CHIP）

兒童健康保險項目（Children's Health Insurance Program，簡稱CHIP），之前一直被稱為State Children's Health Insurance Program（簡稱SCHIP）。該項目由《1997年平衡預算法》確定，以聯邦政府提供項目配套資金的形式，向美國各州的中低收入家庭的兒童提供健康保險。這類家庭的收入沒有低到可以享受醫療補助，但是又沒有高到可以買得起商業保險。美國聯邦政府通過醫療保險與醫療補助服務中心支付約70%的費用，各州政府出資約30%。對象是那些家庭收入在聯邦貧困線兩倍以下、沒有參加其他私人保險的兒童。

據統計，2010年美國大概有4900萬人口沒有任何醫療保險，他們也並不屬於以上三個特殊群體或者其他特殊群體，更無力購買任何商業保險。歐巴馬上臺後推動的醫改法案或可解決這個困境，但如今隨著歐巴馬的繼任川普上臺後已推翻此法案，此類人群何去何從，我們尚未知曉。

可以看出，美國政府為公民提供的醫療保險，無法覆蓋全民，只是為特殊人群提供了基本保障，這無疑間接為美國商業健康保險的快速發展和競爭提供了空間。美國國會預算辦公室給出的統計數字表明：2016年美國3.24億人口，有1億2千6百萬人口享受不同的政府醫保項目；3千萬人口左右沒有任何醫保，其餘約1億7千萬美國民眾（包括歐巴馬醫改受惠者）則是不同商業醫保公司的受保者。那麼各類商業公司是如何在這場創新競爭當中玩出花來，將是MEWS未來幾周探討的重點，歡迎有興趣的保險人關注我們。