上個世紀末，江浙一帶的鄉間，一輛黑色別克，載著被業內稱為「胡一刀」的膽石病外科醫生胡海和他的腹腔鏡，常年在塵土飛揚的公路上飛馳。
車輛能到達的醫院，都能開展腹腔鏡膽囊手術——一項在當時在三甲醫院都很少開展的微創手術。彼時，胡海從上海三甲醫院離開，到江蘇省張家港一個鄉鎮衛生院工作不到兩年的時間裡，開展了1500多例腹腔鏡膽囊手術，市場需求之大可見一斑。
對醫生而言，這是一段難忘的「自由」執業時光。《中華人民共和國執業醫師法》尚未實施，標記醫生職業身份的只有職稱和醫師資格證，沒有執業證，更沒有對執業地點的限制。也就是說，醫生，在哪裡都可以執業。
胡海可能是中國最早一批的「飛刀」醫生，後來同樣走出體制，成為自由執業者的著名血管外科醫生張強，稱胡海是「新中國成立以來自由執業的最早一批踐行者」。
2004年以後，這位「自由執業的早期踐行者」又回到了三甲醫院——受邀到上海市東方醫院，建立了膽石中心。在接受上觀新聞採訪時，胡海自稱「被招安」，雖然他從來沒有覺得飛刀有什麼不妥，但「不能再拿職業生涯冒險了」。
因為1999年施行的《執業醫師法》確立了我國醫師的註冊制度，也將醫生與公立醫院緊緊地捆綁在了一起。醫生只有通過國家統一考試，才能獲取執業資格；無法自由選擇行醫的機構，只能在一家醫療機構註冊，越雷池半步，即屬非法行醫。
胡海從「自由人」變回了「單位人」，但在醫療資源嚴重失衡帶來的巨大經濟利益之下，」飛刀」之風已經愈演愈烈。
國內最大的醫生論壇丁香園的一項調查顯示，55%的受訪醫生表示所在醫院醫生的飛刀走穴現象普遍，近三成的醫生表示自己曾經走穴過。
在接下來的20年中，有著一手絕活的外科醫生們，和各大醫院的院長們，以及政策制定者們，展開了一場漫長的拉鋸戰。
從會診到走穴：醫生們的黃金年代
最開始的飛刀不叫飛刀，叫會診——這在當時，是一個高雅的詞彙。能夠外出會診的都是名醫，能享受到名醫會診的則是社會的特定階層。
1995年，張強是浙江邵逸夫醫院血管外科的一名主治醫生。參加工作還沒幾年，因為一項亞洲最早開展的靜脈手術技術，他一炮打響，接到全國各地的手術邀請。
這些手術邀請最先是通過醫院發「會診單」的形式。會診單在建國後有幾十年的歷史，醫院之間互派醫生進行醫療協助與合作，一直被認為是國內醫療界的優良傳統。
張強的第一份會診單來自浙江台州地區的一家基層醫院，「那個時候我才剛剛當上主治醫生，科主任還不同意我去，因為覺得我資歷不夠，後來是院長特批的。」
所以，在很多醫生眼裡，能外出會診是對其專業能力的極大認可。大醫院的知名醫生為偏遠或醫療條件差的地區解決「看病難」 的問題，背後有支援幫扶的潛臺詞，不同於後來出現的「飛刀走穴」，因為「賺外快」的商業氣息，不夠體面，很少被拿上檯面談論。
1997年之後，因為有自己的「絕活」，張強又接到了很多「會診」，但這些」會診」，已不完全是通常意義上的醫院業務協作，大多是通過同行或是熟人介紹，「出診」的費用往往都在千元以上，遠遠高於當時的市場價格，有些「會診」醫院並不知情，支付的出診費也是醫患私下現金結算。
在市場的供需調控機制下，「高雅」的會診在90年代卻慢慢演變成了人們口中略帶貶義的「走穴」。
「走穴」一詞，最早描述的是「演員為了撈外快而私自外出演出」，後來這一說法衍生到了其他職業，包括教師、律師和醫生等。其中，醫生「走穴」收到的關注和爭論最多，醫生利用業餘時間私自到任職醫院以外的地方提供醫療服務，並收取勞動報酬，似乎並不符合醫生「白衣天使」、無私奉獻的形象。
但是「走穴」背後的四個利益群體——患者、走穴醫生、走穴醫生供職的醫療機構，走穴的醫療機構，卻都能從中收益。1999年《執業醫師法》實施之前，醫生「走穴」可以說是一個市場對醫療資源進行優化配置，多方共贏的行為。
長期以來，我國醫療衛生資源分布極不均衡。如果想到上海的三甲醫院住院，有時候光排隊就要幾個月之久。其他城市的患者到上海看病，交通、食宿、停工陪護成本巨大，很多家庭都難以支付。當時，上海的三甲醫院附近有防空洞，因為價格比較便宜，很多家長帶著孩子為了看病，就住在裡面，一住就是半年以上。
如果醫生能到當地診療疑難雜症，對於患者來說，無疑是非常受歡迎的。
患者就醫難，但是醫生的工作量卻受限於醫院的規模和能力，並不完全飽和。河南省一位腫瘤醫院的主任醫師黎志（化名）同樣是從上世紀90年代末開始外出「走穴」。他對八點健聞回憶，「當時，我們整個醫院只有兩棟住院樓，還是老式的筒子樓，一層也只有30多張病床。」在黎志所在的科室，基本上只有上午做手術，「一個科裡只有一臺手術，基本上下午一點就結束了，我們就沒事了。」
但是作為頭頸腫瘤的專科醫生，腫瘤發病率逐漸提升，患者的就醫需求日益增長，他利用工作之外的時間，通過熟人介紹，口口相傳，開始了到周邊醫院「會診」「走穴」，並且一幹就是二十多年。
市場需求同樣決定了醫生的市場價格。張強的第一個「會診」對象是台州當地一個水產進出口公司老總的父親，當時只是會診沒動手術，但是跑一趟拿到的「會診」費，就超過他當月的全部工資收入。
雖然是醫院之間發會診單，但張強拿到的「會診費」直接由患者家屬現金支付，並不通過醫院。當時，醫院在知情的情況下，並不幹涉此類會診酬勞的發放。「《執業醫師法》出臺前，也沒有法律明確規定，醫生院外行醫就是非法的。反而，如果本院有醫生接到全國各地的邀請，去會診手術，對醫院來說，是一種很體面光榮的事情。」張強解釋，「說明這家醫院的實力很強，院長甚至會鼓勵大家出去。」
中國醫生們的第一次選擇
醫生資源的流動，從醫院之間開介紹信、發會診單，到醫院不知情、醫院未審核而醫師私自外出「走穴」，是中國醫生們用雙腳做出的第一次選擇。
「飛刀」市場到底有多大？
當時，業內有人曾開玩笑說，周五的的晚上，如果在首都機場等上一個鐘頭，百分之百地可以見到行業內的許多熟面孔。有人還估計出，在這天出港的乘客中，北京醫生要以三位數計。他們或者一個人，或者結成一個小組，有的還帶著一些必備的醫療器械，在周末兩天48小時裡，他們將在北京之外，為從來沒有接觸過的病人，做各種各樣的手術。
據當時的報導記載，上海某大醫院的職工宿舍區裡，每逢周五和周日下午，都會有許多掛著鄰近省市牌照的小車來去匆匆，這些車子大都是來接知名醫生去「走穴」的，絕大多數是動刀的外科醫生。
距北京130公裡的河北保定，當地報紙經常有北京專家到保定「會診」的內容，請北京專家已經逐步成為當地的風氣。雖然廣告裡都打出了北京醫生的大名，但他們都不是按照規定手續外出會診，大多是熟人介紹，或者是人情關系所託，「會診」的酬勞也自然是私下結清。
張強也坦言，2000年前後，在高年資主治醫生和當上科主任之間這段時間，他「飛刀」很頻繁，基本上每個周末都在外地。「一到周末，一架飛機上總有幾個是醫生，不是開刀，就是開會。」
像南京這樣的省會城市的醫生的出場費在千元左右，著名專家更高。而北京、上海專家的出場費動輒就是五六千元。北京一家著名的三甲醫院，賺的最多的，一次甚至達到了1到2萬元。許多有絕活的醫生，周末 「走穴」一次所得往往超過醫院一個月的收入。
其中，腦外、胸外、肝膽外科、心血管外科、骨科和介入治療醫師以及口腔正畸、鑲牙、整容等有自己絕活的醫生，最受歡迎。這些科室涉及的病種，也恰恰是當時醫院裡患者排隊時間最長，就醫需求最旺盛的。
他們中的一些人，成了醫生群體中先富起來的「有車族」、「大哥大族」。
張強的的桑塔納是醫院職工中的第一輛汽車。買車，就是為了方便去「走穴」。碩士畢業不久，張強還買了手機，方便病人找到他。當時，全院只有五個人有手機，包括四位院長。張強的月薪約300元，西門子「大哥大」則要8000元。
醫生們通過「飛刀」積累了財富。
早在2009年，羊城晚報就以《「走穴」走出千萬身家》為題報導過一位把「走穴」走成了龐大事業的醫生——劉保松，他此前是廣州醫學院附屬第一醫院的眼科醫生，後來創辦了佔地6000平方米、總投資2000萬元的武漢艾格眼科醫院，任院長和首席白內障專家。不過劉保松強調，他每次到外地手術都經過了正規程序。
北京一位三甲醫院的骨科主任醫生在一篇博文中提到，一位優秀的外科主任，兒子談了一個中意的女朋友，女方對結婚的要求是有婚房。這位醫生就開啟了每個雙休日的飛刀模式。大概有幾年的時間都在飛刀，直到航線上的空姐都認識了他。不過掙夠了給兒子買婚房的錢後，他立刻就停止了飛刀。
院長和醫生們的「圍堵」和「博弈」
《執業醫師法》出臺前，醫院對待醫生外出會診的態度，總體以支持為主。《執業醫師法》出臺後，「飛刀走穴」正式成為了非法執業行為，院長的態度因此也發生了微妙的變化。
《執業醫師法》規定，醫師必須在註冊的執業地點執業。醫生若去其他醫院會診、做手術，必須要拿到會診單。如果醫生「飛刀走穴」，產生的醫療責任，由醫師所在的醫院承擔，醫院院長們變得謹慎了起來。
驅動院長態度轉變的更重要的因素，是公立醫院的考核機制，門診量、手術量、營收等指標，往往決定了醫院院長的職業前途。
公立醫院實行「收支兩條線」和「自負盈虧」政策以來，財政收入在醫院總收入中的比例普遍很低，公立醫院必須通過業務收入來保證運營。
醫生出去「飛刀」，無疑會影響在本院的工作，甚至帶走一部分患者，影響醫院的營收。「飛刀」成為了院長們頭疼的難題，醫生和院長們開始了一場漫長「圍堵」和「博弈」。
院長們的「圍堵」措施包括，增加醫生在本院的工作量，周五延長工作時間，雙休日開會。還有的醫院立下規矩，醫生要24小時隨叫隨到，一旦發現出去跑私活，要麼就地免職，要麼降級處理。除此之外，還要扣罰獎金、取消評優資格等。
北京某著名大醫院的院長甚至派人到機場「圍堵」周末外出「飛刀」的醫生。醫院開會，有院長更是對著一眾外科醫生們直言，「一到周末，你們這麼多大夫都在機場，都幹嘛去了，除了開會之外，不都是『飛刀走穴』去了嗎？」
對一些大專家「飛刀」，院長們卻是想堵也堵不住。
中國中醫科學院望京醫院骨科的主任醫師溫建民一直呼籲讓醫生們的外出執業行為「陽光化」。一次，某位院長委婉地對溫建民說，「注意點。」溫建民火了，「我的專家號，排著隊地要。那些患者拖家帶口地跑來北京找我，為了做一個『拇外翻』的手術，可能要排上大半年。我把技術帶到下面去，有什麼不好呢？」
「大不了不當這個科主任了，你們看著辦。」溫建民說。最後，醫院也沒處理他。
2003年，時任北京大學人民醫院心臟外科主任，有「中國不停跳心臟搭橋手術第一人」之稱的萬峰教授接受採訪時說，在人民醫院，他每天至少做兩臺手術；周末，他飛到兩到三個城市，再做6到10臺手術。「我明明可以做更多的事，為什麼要讓我的技術和資源浪費掉呢？」
有些院長為了不得罪醫院裡的大專家，讓人才流失掉，和專家相互達成協議，同意其出去手術，但是減少本院的工資績效。
多點執業後，飛刀依然盛行
在醫生和醫院常年的拉鋸戰中，迎來了一次政策上的鬆綁。
2009年，成為了中國醫生「飛刀」歷史上，一個重要的時間節點。
新一輪醫改於2009年正式啟動，醫改方案中，探索「註冊醫師多點執業」在社會各界引起廣泛關注。醫師「多點執業」政策一度被不少人認為是「飛刀走穴」問題的解決方案。
然而，截至2013年，上級主管部門對醫生多點執業的探索，仍然是限制大於放開，約束大於推動。從註冊多點執業點需要原單位和當地衛生主管部門的雙重審批，到省內3個多點執業地點的限制，在江蘇等地的試點工作，對於推動醫生資源的流動效果甚微，申請者寥寥，從2011年到2013年，江蘇全省僅432名醫師註冊多點執業資格。
2014年開始，雖然行政管理上的限制逐步放開，2017年《醫師執業註冊管理辦法》出臺，規定在其他醫療機構執業，只需備案即可，再也不需要獲得原單位的批准。但是業內人士無不表示，政策大門雖然已經打開，但在中國特殊的醫療體制和醫療環境下，想要多點執業的醫生們還有院長這一關要過，醫生仍然不自由。
著名整形專家郭樹忠教授熟悉北京的醫療圈，他告訴八點健聞，以他對北京各大醫院的觀察，醫生能不能出去「飛刀」，很大程度上取決於院長的認知和態度，「我知道有些大醫院管得很死，有的放的很開。有的院長，自己就是外科醫生，自己也到處飛，管的就更鬆了。醫生收入好一點，對他來說，也好領導。」
做了將近20年「飛刀醫生」的黎志對八點健聞說，他沒有註冊一個多點執業點，因為「醫院裡還有很多限制，如果註冊了多點執業，醫院院長都能看到，你註冊的多，院長肯定不高興。」而一旦有第二執業點的備案，可能會影響體制內的升遷和福利待遇，因為在體制內，管理層和醫生之間不僅是業務管理，還是人事依附的上下級。
選擇「飛刀走穴」，除了院長不知情，機會更多，不受地點限制，賺的也更多。
到2019年，全國範圍內，註冊多點執業的醫師為11萬，僅佔全國執業醫師總人數（339萬）的3.2%。然而根據丁香園一項針對 3000 多名醫生參與的調查顯示，55％ 的醫生稱所在醫院的醫生飛刀現象普遍，近三成醫生表示自己曾經飛刀過。
從「兼職兼薪」到「多點執業」，十幾年間，醫生呼籲「飛刀走穴」合法化、陽光化，各級行政管理機構，則試圖將「飛刀走穴」納入行政管理體制。
但是無論是處於降低患者費用的目的，試圖以行政管理的方式限制醫生的勞務費；還是人力資源輸出方和輸入方之間的利益博弈，增加諸如執業地點、執業時間和審批流程等限制。複雜的行政管理措施背後，是醫生的勞務價格如何管制，醫療資源和利益如何分配。
當兩者被被納入行政管理的體系，和醫院的公立公益事業屬性，以及醫院和醫生人事捆綁的上下級關係糾結在一起，一條條規定看上去管理效率很高，其實漏洞百出。
單位人還是自由人？
多點執業政策實行後，張強曾經短暫地多點執業過，但他最終還是選擇了自由執業，放棄了單位人的身份，做了一個自由人。
2012年，張強跳出體制，實現了他自由執業的夢想，但是第一個月，他只有5個病人。在公立醫院時，則有200多個病人排隊等著他開刀。那個時候，他感受到了原來公立醫院這座「廟」，比他這個「和尚」大得多。
「但是對我來說，我想要一清二楚的關係，只有離開原來的醫院，自由執業才是真正的出路。」張強說，只有從「單位人」變成「自由人」，他和患者之間才能建立清晰的一對一的醫患和法律關係。
離開體制後，2014年，醫生集團成為了張強的一個出路，他期望通過醫生抱團執業獲得合法的法人資格，讓醫生真正成為了流動資產。
香港艾力彼醫院管理研究中心主任莊一強曾將體制內醫生和醫院的關係，比喻成演員和傳統劇院的關係，「傳統的劇院和演員死死地捆綁在一起。觀眾想看某個演員或某部戲，就必須要買票，到特定的劇院裡才行。」就如同患者如果想找一個醫生看病，必須到醫生所供職的醫療機構。
而醫生集團類似組織起來的一個演員公司，讓演員們流動起來，在不同的劇院裡表演，以便讓更多觀眾看到更好的演出。
2017年，張強擁有了自己的實體醫療機構——在張強醫生集團的國際靜脈病中心，手術診療費用是統一的套餐價格：主診醫生團隊一臺靜脈曲張的診療手術收費2萬多元，首席醫生團隊要4萬多元，並不低於一臺「飛刀」手術的定價，但是從診斷到後期隨訪，患者的利益有保障，醫生也獲得了和勞動價值相匹配的陽光收入。
但是，像張強這樣真正從「單位人」轉變成「自由人」的醫生畢竟是少數。
但更多的醫生，留在體制內，仍然是公立醫院的「單位人」，是公職人員，拿著事業編制，按統一的工資標準領取薪酬，工作穩定，不愁患者資源。還有公立醫院帶來的各種光環，包括職稱和學術頭銜。
只是，20年政策法規層面的探索，作為單位人的院外執業，除了小部分按規定流程的院際會診和多點執業，大部分仍然遊走在法律的邊緣。
單位人的身份，讓飛刀醫生們無法和病人建立起受到法律保護的醫患關係，頭上懸著「非法行醫」這一把刀，本該是合理的勞動報酬，變成了「紅包」甚至是「回扣」。而如果發生醫療事故，則可能葬送職業生涯，承擔刑事責任。
近年來，每年都有多起類似的「飛刀紅包門」成為輿論焦點。
最近一起引發輿論熱議的事件發生在2019年9月，山西省洪洞縣一位患者因腦梗在洪洞人民醫院接受治療，住院期間花費1萬元請北京天壇醫院的專家飛刀手術，術後卻錄製了「醫生私收患者一萬元紅包」的視頻，曝光了飛刀醫生。
此非孤例，作為單位人的醫生，受制於醫生的的人事關係屬於醫院，醫生並沒有獨立法人資質和患者籤訂合法合規的協議，並開具發票等收款證明，「飛刀走穴」多年來全靠人情維護，醫生如果遇到不講契約精神的患者，只能啞巴吃黃連，有苦說不出。
除此之外，醫生「飛刀」還需要承擔很大職業風險：因為醫生對患者不了解，醫護之間缺乏深入細緻的溝通；手術環境陌生，和麻醉醫生等配合不嫻熟；術後併發症處理和隨訪困難等原因，業內也流傳著名醫馬失前蹄，因為一次醫療事故葬送職業生涯的故事。
相關政策的收緊的放鬆則不時挑動著醫生們的神經。例如，2016年，在多點執業的政策出臺7年後，河南省又給醫師外出會診戴上「緊箍咒」，下發《關於進一步加強醫師外出會診監督管理工作的通知》。醫生外出會診的監管和鼓勵醫生多點執業的理念矛盾嗎？一度引發了很多吐槽。
今年，隨著相關部門發布的《關於印發2020年醫療行業作風建設工作專項行動方案的通知》，各地又紛紛出臺規定，打擊的對象包括紅包、回扣、提成等醫生「灰色收入」，其中也包括「飛刀走穴」。河北省衛健委最新印發的《河北省醫療機構不良執業行為記分管理辦法》搬出了2005年的《醫師外出會診管理暫行規定》，醫院所聘醫師違反這一暫行規定，擅自外出會診1人次，醫院將被扣除1分。
另據多家媒體報導，北京也有數家醫院再次重申，除了正規流程的院級會診外，私下外出的診療活動被一概禁止。還有廣州地區醫生對當地媒體爆料，當地某知名醫院要求醫生將過去數年間的「飛刀」和外出講課收入全部返還。
二十多年的拉鋸戰後，「醫生是醫院的財富，吃的是公糧」的觀點仍然深入人心，在一個根本性的問題仍然沒有得到解決——醫生到底是單位人還是自由人——的當下，沒有人知道，中國醫生的自由執業之路，將要走向何方。
來源：八點健聞
作者：朱雪琦
小健說：