造成異位妊娠的原因與臨床表現

2020-12-20 寶寶知道

正常情況下受精卵著床於宮腔內,然後在宮內發育、生長,是人類繁殖過程中的主流。但是極少數受精卵沒有到達宮腔,而是在其它部位著床,形成「異位妊娠」。這種情況不是正常的妊娠,以前叫宮外孕。但這種叫法是不準確的。因為在子宮內的某些部位著床,名義上也在子宮之內,但卻是異常的,所以正規的名稱叫「異位妊娠」。

異位妊娠中最主要的是著床於輸卵管,形成輸卵管妊娠,佔所有異位妊娠的93%95%。如果沒有特別指出是哪類異位妊娠,一般都是指輸卵管妊娠。受精卵之所以著床於輸卵管,主要是因為輸卵管在此之前有發炎,使得輸卵管管腔細小狹窄,受精卵難以通過而形成。因此,慢性輸卵管炎是輸卵管妊娠的主要原因。如果輸卵管炎症更加嚴重,導致管腔完全堵塞,精子根本就無法從宮腔到達輸卵管內,無法與卵子相遇,就會形成不孕症。

有時候受精卵沒有進入子宮腔內,而是停留在子宮肌層內的輸卵管間質部,離子宮腔就差那麼一點點兒距離。輸卵管是個管道器官,輸卵管穿過子宮肌層的部分,在醫學上叫輸卵管間質部。受精卵在間質部著床、生長、發育,是件很恐怖的事情。原因是輸卵管間質部血供非常豐富,胚胎在此發育很好。加之包裹間質部的不是輸卵管的肌肉,而是子宮肌層,所以間質部妊娠的胚胎可以長得很大。但間質部畢竟難以承受一個天天生長的孩子, 所以到了一定的時候,這顆炸彈就要爆炸!所謂「爆炸」,就是指間質部妊娠病灶破裂。破裂後出血非常兇猛,診治和搶救稍不及時,就會危及生命。從最近幾年的情況看,死於異位妊娠的患者,多數都是間質部妊娠。也恰恰是間質部妊娠,因為長得比較大,很容易誤診。

如果受精卵基本上通過了間質部,但還沒有完全到達子宮腔內,在子宮的角部著床,形成的妊娠叫做(子)宮角妊娠。宮角部妊娠與間質部妊娠的表現、診斷和治療原則差不多。角部妊娠的後果與間質部稍有不同:少數幸運者可以妊娠到足月,但是卻生不下來,一定要剖宮產。也只有在剖宮產的時候,才可以對這類患者進行正確診斷。但多數人沒有這麼幸運,子宮角部的肌肉在難以承受增大的胎兒壓力時,也會發生破裂。且破裂的時間一般都比較晚,比如說在妊娠34月的時候破裂。這時候的病灶部位的血運豐富得難以想像,患者會在很短的時間內因大出血而死亡。

如果受精卵穿過了子宮腔,著床於宮頸管內,則形成宮頸妊娠。子宮頸是個質地很硬的器官,也是血運較差的器官,所以宮頸妊娠的後果,多數是胚胎流產,少數也可以引起大出血。但更多的宮頸妊娠大出血是診斷不明時對這類患者進行「診刮」所致。宮頸妊娠大出血時,多數需切除子宮,否則也會有生命危險。但如果發現得很早,在病灶還沒有出血時就診斷出來,可以直接在宮頸上注射50mg甲氨碟呤,殺死胚胎。以前治療宮頸妊娠的措施如子宮動脈栓塞、宮頸結紮、雙側髂內動脈結紮以及全子宮切除術等等,都沒有這個方法簡單,但前提一定得是尚未發生出血。

由於剖宮產的增加,最近幾年出現了一種新的異位妊娠形式:子宮疤痕妊娠。所謂疤痕妊娠,就是以前有子宮手術史(如剖宮產、子宮肌瘤挖出術等)的患者,受精卵在疤痕部位著床,形成疤痕妊娠。疤痕妊娠雖然也在子宮之內,實際上疤痕處的子宮肌層非常薄弱,到了一定的時候疤痕裂開,形成子宮破裂,引起子宮大出血,也會危及生命。

除了這些之外,還有更加少見的殘角子宮妊娠、子宮肌層內妊娠等。這些妊娠都著床於子宮上,但不是正常的妊娠。有鑑於此,現在將這些妊娠稱為異位妊娠。

在眾多的異位妊娠中,還有兩類特別危險的妊娠:一種是卵巢妊娠,一種是腹腔妊娠。這兩類妊娠的發生機理都不清楚,但肯定與炎症無關。估計是優勢卵泡破裂後,卵細胞沒有排除、沒有被輸卵管揀拾起來的時候,精子就鑽入卵細胞內,形成了一個受精卵。受精卵在卵巢上發育起來,形成卵巢妊娠;或者脫落掉入腹腔內,形成腹腔妊娠。卵巢妊娠雖然也是特殊部位的妊娠,但並不少見。其特點是破裂後,出血細小而持續,且一般都沒有停經史或僅推遲12天,腹痛時間相對較長,但出血量往往在1000毫升以上。

而腹腔妊娠的病灶一般在盆腔,但也有著床於肝臟、脾臟、腸繫膜上的。不管著床在哪個器官或部位,都是很危險的。即使診斷正確,術中的死亡率也曾經達到20%,說明這類患者手術時的風險之大。主要危險就是出血。有位患者術中出血8000mL,等於在手術中把整個身體的血液換了兩遍。

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