核心提示：心臟性猝死（SCD）是全球範圍內的主要公共健康問題之一，嚴重威脅著人們的生命及健康。心臟性猝死預防的常用藥物有哪些？高危患者在日常生活中應如何預防心臟性猝死？心臟性猝死患者復甦後應如何處理？在第三十屆長城心臟病學會議（GW－ICC）上，醫脈通就相關問題對北京清華長庚醫院心內科主任張萍教授進行了專訪。
心臟性猝死（SCD）是全球範圍內的主要公共健康問題之一，嚴重威脅著人們的生命及健康。心臟性猝死預防的常用藥物有哪些？高危患者在日常生活中應如何預防心臟性猝死？心臟性猝死患者復甦後應如何處理？在第三十屆長城心臟病學會議（GW-ICC）上，醫脈通就相關問題對北京清華長庚醫院心內科主任張萍教授進行了專訪。
醫脈通：心臟性猝死防治的常用藥物有哪幾類？其在預防心臟性猝死中的價值如何？
張萍教授：心臟性猝死是導致人類死亡的一個重要原因，其中最主要的一個病因是各種原因導致的惡性室性心律失常，所佔比例接近80%。也就是說，導致心臟性猝死的最主要、最直接的原因是心律失常。因此，能夠控制心律失常的藥物，對於預防心臟性猝死也是有用的。
根據目前臨床現有的數據，直接治療心律失常最為有效的藥物是III類抗心律失常藥物——胺碘酮。但由於胺碘酮會帶來心臟方面的副作用，因此其並不作為患者的一線治療藥物，且使用時往往有一些限定，對於不宜長期使用I類抗心律失常藥物的心肌梗死或心力衰竭的患者，當發生心律失常或存在高危因素時，才考慮使用胺碘酮。胺碘酮在治療心律失常的應用中，早期可以看到一些復律的效果，但長期預防猝死的效果並不顯著。但近來的一些數據顯示，如果能夠調整好胺碘酮的使用劑量和應用方法，並及時進行監測，其對於降低惡性心律失常引發的心臟性猝死率是有效的。
在藥物預防心臟性猝死方面，最為確定有效的是β受體阻滯劑。眾所周知，β受體阻滯劑是心血管疾病治療中應用領域最廣泛的一類藥物，既可以控制血壓，又可以控制心律失常的發作，比如減少房顫的復發、減少器質性心臟病患者惡性心律失常的發生等，還可以減少一些促發性因素，如早搏的發生等。另外，β受體阻滯劑還是冠心病二級預防中的重要藥物。其中，冠心病二級預防用藥遵從的「ABCDE」方案中的「B」方案中，主要的藥物就是指β受體阻滯劑。除此之外，β受體阻滯劑在心衰的治療中，也起到了重要的作用。不僅僅是控制心律失常，還能通過抑制人體交感神經的活性，來減少內源性兒茶酚胺對心臟的損害，以及在心臟重構方面的作用。當然，β受體阻滯劑在心梗和心衰方面最大的貢獻是可以減少猝死的發生。β受體阻滯劑因其對心臟的作用相對比較全面，且副作用相對較少，其在預防心臟性猝死的治療藥物中的地位絕對無出其右。
另外，對於長QT症候群導致的惡性室性心律失常事件，可以間接通過補鉀、補鎂，或縮短QT間期的藥物，比如Ib類藥物美西律進行治療，通過減少惡性心律失常的發生，減少猝死的發生。
很多心臟性猝死患者是具有一定心臟病基礎的，冠心病也是其中之一。因此，治療冠心病的藥物，尤其是包括他汀類、ACEI類、ARB類藥物在內的二級預防藥物，都在預防心臟性猝死中發揮著它們的作用和貢獻。
醫脈通：高危患者在日常生活中應如何預防心臟性猝死？
張萍教授：對心臟性猝死危險因素的識別是非常具有挑戰性的。多年前，心血管病專家Douglas P. Zipes總結說，在心臟性猝死的人群中，有1/3可以看到高危因素，有1/3有一定中等程度的危險因素，還有1/3看不到任何危險因素，甚至看起來就是一個健康人。這1/3看不到危險因素的人群，是目前醫療領域具有挑戰性的一個難點。心臟性猝死的預防工作也只能針對能看到危險因素的患者人群。
目前，心臟性猝死非常確定的危險因素之一是患者曾經發生過猝死的生還者。這類患者再發猝死的概率很高，可達50%以上。因此，對於這類患者，一定要去查找病因，比如是否合併有冠心病等；對於年紀比較大的患者，還要檢查是否有冠狀動脈粥樣硬化引發的冠狀動脈血管狹窄；對於女性或相對年輕的人群，即使冠脈沒有嚴重狹窄，也要考慮是否存在冠狀動脈痙攣。如果猝死好發於凌晨或發作前有胸悶、胸痛的症狀，則考慮冠脈痙攣，一定要給予相應的幹預。
對於非常年輕的患者，首先要排除QT間期延長。先天性長QT症候群是導致青少年猝死的重要危險因素，一旦懷疑該症候群，或經心電圖、動態心電圖和運動心電圖檢測確定有先天性長QT症候群，一定要進行遺傳學檢查，確定其遺傳學類型。不同類型的長QT症候群，其導致心臟性猝死的誘因也不同：I型長QT症候群患者引起心臟性猝死的原因往往是持續性運動，比如遊泳。對於這種類型的患者，就應避免做長時間的劇烈運動，以預防猝死的發生；II型患者引發猝死的誘因則為警覺性刺激，比如鈴聲或其他突發的刺激等，對這類患者，就要注意在晚上睡覺前，一定要將任何鈴聲都關掉，避免不良事件的發生；III類患者與前兩類患者均不同，往往是在睡眠中發作，與Brugada症候群很像。對於這類患者，必須積極地使用預防猝死的手段，比如植入式心臟復律除顫器（ICD）裝置。
心臟性猝死的高危人群，其臨床中主要的預防手段就是植入ICD裝置。對於有器質性心臟病或冠心病、心肌梗死的患者，在心梗發生40天後，如果EF值在35%以下，或是存在非持續性室性心律失常且EF值在30%以下，則都可以歸為猝死高危人群，根據指南直接考慮植入ICD，預防心臟性猝死的發生；EF值＜30%的心衰患者，也要實行同樣的策略。此外，對於這類患者，還要注意避免低鉀血症的發生。還要通過積極的二級預防，減少患者心肌缺血的再發生，以減少惡性心律失常事件的發生。
總體來說，預防心臟性猝死，一定要查清楚患者的病因。針對不同的病因，預防的側重點也不同，也就是說，猝死的防治也要個體化、精準化進行。
醫脈通：患者復甦後應如何處理？在平時應注意哪些方面？
張萍教授：心臟驟停一旦發生，就要立即對患者進行積極的心肺復甦。但心肺復甦不僅僅包括大眾所熟知的心臟按壓。通過心臟按壓，只能讓停跳或接近停跳的心臟獲得一定的搏血量，來保證對人體重要器官的血液灌注，但不能保證將心臟恢復到正常節律。特別是對於發生室顫的患者，如果不進行除顫的話，室顫自動終止的機率是非常低的，不會超過3%。這也是做心臟性猝死預防工作的醫生，積極向政府呼籲在學校體育館、大型商場或劇院等人流密集的場所配備體外自動除顫器（AED）的原因。
當心臟驟停一旦發生，我們要在心臟按壓的同時，快速拿到AED為患者進行緊急復律。只有心臟能夠復律，才能讓患者恢復有效的心跳和心搏。因此，我認為除顫是急性處置的過程中非常重要卻又非常薄弱的環節。
但即使經過除顫後，患者復甦，也要把患者儘快送往醫院，以進行心肺復甦後的高級生命支持。因為心臟驟停的黃金搶救時間為4-6分鐘，一旦超過6分鐘，患者就會出現一些重要器官的繼發性損傷，可能是一過性的，也可能是相對持久性的，因此必須有後續的高級生命支持工作的開展，還要對猝死病因進行評價。一旦找到猝死的病因，就如之前所說，對患者進行藥物或器械治療。
因此，心臟驟停的急救工作不僅僅是醫生們的工作，也需要全民的支持和協助。一旦發生心臟驟停，對其急救的時間越早越好，但並不是每一位患者剛好倒在醫生身邊，所以我們呼籲全民都要學會基本的心肺復甦救治方法，以挽救更多的心臟性猝死患者。
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