人體解剖學、系統解剖學是醫學生必學且十分基礎、重要的課程。在整個課程學習中,神經系統中的周圍神經往往是被反饋難以記憶和無法熟練掌握的部分,尤其以脊神經前支組成的周圍神經叢如臂叢、腰叢、骶叢的組成、分支與支配區域是很難記憶,且記憶一段時間後如不使用容易將其遺忘,故總結周圍神經系統尤其是以臂叢、腰叢、骶叢神經的組成及支配區域的記憶方法十分必要。
臂叢神經的記憶方法——畫圖法
臂叢神經是周圍神經系統中非常重要且極難掌握的內容。掌握臂叢神經的分支及其支配區域,對臨床上神經外科、疼痛科、康復科、骨科醫生在診斷和治療上肢疾病中的定位有著重要的意義。但由於臂叢神經分支過多,除了常見的橈神經、腋神經、尺神經、肌皮神經和正中神經外,還包括著肩胛背神經、肩胛上神經、胸長神經、胸外側神經、胸內側神經、肩胛下神經、臂內側皮神經和前臂內側皮神經等,這大大增加了臨床記憶難度,且極易弄混神經的根性來源,因此總結出簡單且有效的記憶方法顯的十分有效,通過畫圖法記憶臂叢神經能快速記憶神經分支及神經根來源。
第一步:如上圖所示,將臂叢神經的上幹、中幹、下幹先畫出,即簡單的3個「Y」;
第二步:在第一個和第三個Y末端畫個「W」代表臂叢神經分支;
第三步:如上圖將上、中、下幹分別畫出後股和前股;
第四步:如上圖所示畫出其餘分支,比較特殊的有在C5神經根上的分支,臂叢神經上幹的分支,以及C5\6\7形成的神經分支;
第五步:對神經分支進行命名並加入理解。
臂叢神經的組成包括著「根」、「幹」、「股」、「束」、「支」五種結構,如上圖展示,首先將C5\6組成臂叢神經的上幹,C7組成中幹,C8\T1組成下幹依次序畫出,此即畫出了「根」和「幹」的部分;上、中、下幹分別分出前股與後股,所有的後股組成後側束,上幹、中幹的前股組成了外側束,下幹的前股組成了內側束;不同的束上又形成不同的支,其中C5組成的肩胛背神經、C5\6組成的肩胛上神經和C5\6\7組成的胸長神經是在鎖骨以上發出的分支,又稱鎖骨上支,其餘的神經分支皆穿過肋鎖間隙形成鎖骨下支,如上圖顯示包括胸外側神經、上肩胛下神經、胸背神經、下肩胛下神經、胸內側神經、臂內側皮神經、前臂內側皮神經以及腋神經、橈神經、肌皮神經、正中神經和尺神經。將臂叢神經畫成圖譜後,先將常見5根神經分支命名,分別為外側束分支肌皮神經、內側束分支尺神經以及內、外側束分支組成的正中神經,後側束分支腋神經和橈神經。C5單獨的分支為肩胛背神經,其支配肩胛骨內緣皮膚區域;C5\6肩胛上神經支配岡上肌、岡下肌和肩關節囊;C5\6\7胸長神經支配前鋸肌;C5\6\7胸外側神經支配胸大肌;上肩胛下神經、下肩胛下神經和胸背神經都為臂叢神經的上、中、下幹後股組成的後側束,應含有C5-T1的神經纖維;而胸內側神經、臂內側皮神經和前臂內側皮神經為臂叢神經下幹內側束的分支,含有C8-T1的神經纖維。當掌握了臂叢神經畫法後,學生可以根據圖譜來判斷出每根神經的神經根的來源,如尺神經來源於C8\T1脊神經根,正中神經來源於C5-T1的脊神經根;也可以理解一些臨床常見症狀:如臂叢神經卡壓的患者除了手麻之外,有些患者會出現肩胛骨內側緣區域的疼痛,原因是肩胛背神經在此受到卡壓;凍結肩的患者常發現肩袖肌群萎縮,因為肩關節囊是由腋神經和肩胛上神經支配,肩胛上神經同時支配岡上肌、岡下肌,故凍結肩會影響到肩袖肌群;
腰叢神經的記憶方法——口訣法
腰叢神經是T12-L4脊神經前支組成,分為6支,分別為髂腹下神經、髂腹股溝神經、生殖股神經、股外側皮神經、閉孔神經和股神經,其中髂腹下神經、髂腹股溝神經、股外側皮神經從髂腰肌外緣穿過,生殖股神經從髂腰肌前緣穿過,閉孔神經從髂腰肌內緣穿過。腰叢神經的背誦口訣為「234、234、23、12、1分2」,其中234是L2\3\4神經根組成一根神經,234又組成另一根神經,23是L2\3組成1根神經,12是L1\2組成1根神經,1分成2根神經,總計6根神經。如何將口訣和神經名稱相對應?這就需要與神經皮節相結合。L1神經根的皮節在臀部區域,L2神經根的皮節在臀部外側區域,L3神經根的皮節在大腿外側區域,L4神經根的皮節則位於膝前區域,已經過膝。故第一個234為支配大腿前側區域和膝前區域的股神經,支配著股四頭肌、恥骨肌、髖關節囊等;第二個234為支配大腿內側區域的閉孔神經(雖周圍神經圖譜上描述閉孔神經為大腿內側區域疼痛,但筆者臨床針刺閉孔管時常出現膝關節內側放射痛),支配內收肌和髖關節囊;23則為支配大腿外側區域的股外側皮神經;12則為支配大腿內上方、生殖器區域的生殖股神經,分為生殖支與股支;1分2則為支配腹股溝區域的髂腹下神經與髂腹股溝神經,也支配部分下段腹肌;T12脊神經前支一般形成肋下神經,部分人群中融入L1,形成髂腹下、髂腹股溝神經。通過口訣法與皮節分布相結合,學生可快速了解每根腰叢神經分支的神經來源,同時可了解諸多臨床症狀。如在椎間盤突出症的患者中,L3/4椎間盤突出卡壓L4神經根,可導致屈髖、伸膝及髖關節內收肌力部分降低;如T12壓縮性骨折患者中常出現下腹部疼痛和腹肌痙攣的症狀;又如當患者同時出現腹股溝痛和膝前痛時,可能為腰叢神經穿過髂腰肌時被輕度卡壓所出現的症狀。
骶叢神經的記憶方法——順序法
骶叢神經是L4-Co脊神經前支組成的神經叢,包括了臀上神經、臀下神經、股後側皮神經、陰部神經、肛尾神經以及坐骨神經。其中臀上神經是來源於L4\L5\S1脊神經根的,而臀下神經來源於L5\S1\S2脊神經根,股後側皮神經也會發出分支臀下皮神經其神經根來源於S1\S2\S3,陰部神經來源於S2\S3\S4神經根,而肛尾神經來源於S4\S5\Co神經根。故從上到下,除了沒有直接S3神經根開頭的神經,其他幾個都是3個神經根為一組。而對於坐骨神經則會分叉為脛神經和腓總神經,腓總神經的來源為L4\L5\S1\S2,脛神經則為L4\L5\S1\S2\S3,故坐骨神經的脊神經來源為L4\L5\S1\S2\S3。其中臀上神經是由L4\L5\S1脊神經根組成,穿過梨狀肌上孔支配髖外展肌臀中肌、臀小肌和闊筋膜張肌;臀下神經是L5\S1\S2脊神經組成,穿過梨狀肌下孔支配臀大肌;S1\S2\S3脊神經根組成股後側皮神經從梨狀肌下孔穿出支配大腿後側和臀部下方皮膚感覺區域;S2\S3\S4脊神經根組成陰部神經支配部分盆底肌和生殖器區域感覺;S4\S5\Co脊神經根形成肛尾神經支配肛周區域感覺;由L4\L5\S1\S2\S3脊神根組成的坐骨神經則經過梨狀肌下孔穿出下行,分為脛神經和腓總神經,支配不同區域。
記憶周圍神經神經根來源的重要性
1、診斷
周圍神經的神經根來源記憶是複雜的,但對於臨床診斷十分重要。如臨床上遇到椎間盤突出患者攜帶MRI前來就診,主訴大腿內上方貼近腹股溝區域疼痛、麻木,但影像學上表現為L4/5椎間盤突出。L4/5椎間盤突出可影響L5神經根,表現為小腿外側區域疼痛、麻木,而患者主訴的腹股溝區域是L1/2神經根支配,此時可認為患者的症狀與影像學表現並無明顯直接關係,因此如果將該類患者當成椎間盤突出症類型患者治療,可能臨床效果並不理想。又如常見肩胛骨內側緣區域疼痛患者,當患者存在C4/5椎間盤突出,可能兩者之間存在明顯聯繫;而當該患者表現為全部手指麻木合併肩胛骨區域疼痛時,該類患者的症狀與影像學表現無關,更多的可能是胸廓出口症候群卡壓了臂叢神經。熟練掌握周圍神經神經根的來源有助於診斷患者影像學和症狀是否匹配。同樣的,根據患者主訴症狀也能快速評估出患者可能損傷的神經節段。
2、治療
掌握周圍神經的神經根來源後,可快速通過診斷出的損傷節段予以治療定位。如果患者是L4神經根問題,則可以定位L4/L5關節突關節進行治療,因為L4神經根是從L4/5椎間孔之間穿出。根據「神經減張療法」中的治療思路,「血供——根——叢——幹——支」的治療思路,如果患者為膝前痛,可診斷為股神經感覺支損傷,股神經來源於腰叢神經,而股神經的神經根來源於L2/L3/L4神經根,能直接影響膝前支配區的為L4神經根,可直接處理L4關節突,神經根外口。又如一個患者表現為膝前痛,同時存在膝內側疼痛,即患者可診斷為股神經和閉孔神經同時出現損傷,該患者可能為腰叢神經卡壓引起的問題,也可能為L4神經根損傷。如患者主訴頸部後仰側屈時出現4/5手指的麻木,可認為C8/T1神經根組成的尺神經受壓,可處理C7/T1關節突關節解除神經根卡壓。
3、思考
單純的處理神經根有些病人並不能得到很好的效果,尤其是對於雙側感覺障礙或對稱性疼痛的病人,如何恢復下肢多個神經根節段的疼痛患者或雙側對稱性疼痛的患者,是個值得思考的問題。正如前文中描述的脊神經是從脊髓裡發出的,如果脊髓缺血,神經根自然也會缺血。目前學術界對於周圍神經多卡普遍認為的是從神經根到神經幹的卡壓,忽略了神經叢以及脊髓的卡壓,如果針對脊髓缺血更多的治療思路應該為幹預脊髓血供,這對假性脊髓型頸椎病和雙側對稱性或多個節段區域疼痛而無法精準定位的病人是個較好的治療思路。其中,脊髓的血供來源主要來源於椎動脈即治療枕下肌群可增加脊髓血供,而腰椎下肢的脊髓血供來源主要為T9-L1的椎間節段動脈,故對於難治性且慢性疼痛來說,枕下肌群和T9-L1節段在臨床中尤為重要。