7日上午，山東省醫療保障局召開全省打擊欺詐騙保維護基金安全情況新聞通報會。會議介紹了今年以來全省醫保基金監管工作開展情況並曝光了第二批醫保基金違規使用或欺詐騙保典型案例。從會上獲悉，截止今年8月底，全省共檢查定點醫藥機構49750家，暫停醫保協議1366家，解除醫保協議731家，移交司法機關8家，追回醫保基金4.55億元，行政罰款968.7萬元，公開曝光典型案例571例。
16起典型案例
涉違規使用醫保基金及欺詐騙保
今天，省醫保局曝光的這16起案例，共涉及醫保基金1531.2萬元，行政處罰61.39萬元。既涉及違規使用醫保基金行為，也涉及欺詐騙保行為；既有公立醫療機構，也有民營醫療機構，還有參保人員。其中，公立醫療機構有9家，主要涉及不合理收費、重複收費、串換項目收費及超醫保限定支付範圍用藥等問題；民營醫療機構有6家，主要涉及無指徵診療、過度診療、虛假住院、多記診療項目等問題；參保人員1名，主要是通過偽造醫院發票、病案、用藥明細等手段欺詐騙取醫保基金。
16起醫保基金違規使用
或欺詐騙保典型案例
1.菏澤市定陶區李某某欺詐騙取醫保基金案
經當地醫保部門調查，2016年8月，李某某偽造醫院發票、病案、用藥明細，分兩次違法報銷費用共計人民幣4.51萬元。2019年8月2日，當地醫保部門補充完善材料後將此案件移送菏澤市公安局定陶區分局，2020年4月10日定陶區人民檢察院移送審查起訴，2020年5月10日向菏澤市定陶區人民法院提起公訴，法院判決李某某犯保險詐騙罪，判處有期徒刑二年，緩刑三年，並處罰金人民幣1.5萬元。
2.濟南市歷城區中醫醫院醫保基金違規使用案
經當地醫保部門調查，2018年至2019年，歷城區中醫醫院存在串換診療項目、違規收費等問題，涉及違規金額139.29萬元。當地醫保部門依據《濟南市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》，追回醫保基金139.29萬元，暫停該院眼科住院醫保結算3個月。
3.青島市膠州民安醫院醫保基金違規使用案
經當地醫保部門調查，2019年1月至6月，膠州民安醫院存在將不應納入醫保結算的費用納入醫保結算等問題，涉及違規金額180.58萬元。當地醫保部門依據《青島市社會醫療保險辦法》及《青島市社會醫療保險和生育保險住院定點醫療機構醫療服務協議》規定，追回醫保基金180.58萬元；解除與該院籤訂的住院和生育定點醫療機構醫療服務協議；對四名責任醫保醫師進行扣分處理。
4.淄博市精神衛生中心（淄博市第五人民醫院）醫保基金違規使用案
經當地醫保部門調查，2018年至2019年，淄博市精神衛生中心（淄博市第五人民醫院）存在掛床住院、多記治療費用等問題，涉及違規金額3.43萬元。當地醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》、《淄博市醫療保險住院定點醫療機構協議書》，拒付違規費用3.43萬元，並行政處罰17.15萬元。
5.棗莊市市中區婦幼保健院醫保基金違規使用案
經當地醫保部門調查，2019年，棗莊市市中區婦幼保健院存在上傳醫保結算的「低頻脈衝電治療」項目與實際診療記錄及物價文件規定不相符、超物價標準收費、超醫保限定範圍用藥等問題，涉及違規金額24.28萬元。當地醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》,責令該院退回醫保基金24.28萬元，並行政處罰5.15萬元。
6.東營市墾利區人民醫院醫保基金違規使用案
經當地醫保部門調查，2019年，墾利區人民醫院神經外科和內二科將高幹病房床位費對應為層流病房床位費150元/日，並全部納入醫保報銷，存在串換診療項目報銷問題，涉及違規金額2.83萬元。當地醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》，責令該院退回醫保基金共計2.83萬元，並行政處罰14.15萬元。
7.煙臺棲霞市人民醫院醫保基金違規使用案
經當地醫保部門調查，2020年1月至5月，棲霞市人民醫院存在過度檢查、過度診療等問題，涉及違規金額86.89萬元。當地醫保部門依據《2020年煙臺市醫療保險服務協議》、《煙臺市基本醫療保險醫保醫師管理辦法（試行）》，追回醫保基金86.89萬元，暫停兩個相關科室醫保服務協議6個月，暫停4名責任醫保醫師醫保結算資格6個月，約談警告4名責任醫保醫師。
8.濰坊市立醫院醫保基金違規使用案
經當地醫保部門調查，2018年至2019年期間，濰坊市立醫院存在多記項目、串換醫療服務項目收費、特殊疾病護理費用超標準收費等問題，涉及違規金額367.86萬元。當地醫保部門依據《濰坊市職工/居民基本醫療保險定點醫療機構服務協議》，暫停醫院住院醫保聯網結算，追回醫保基金367.86萬元。
9.濟寧市魚臺縣李閣鎮衛生院醫保基金違規使用案
經當地醫保部門調查，魚臺縣李閣鎮衛生院存在使用醫保基金支付應由參保人自付的費用、將部分應為三級護理的患者升級為二級護理進行收費、未取得《放射診療許可證》開展數位化攝影（DR）檢查等問題，涉及違規金額3.69萬元。當地醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》，責令該院退回醫保基金3.69萬元，並行政處罰14.76萬元。
10.泰安市岱嶽區祝陽鎮衛生院醫保基金違規使用案
經省、市醫保部門聯合調查，2019年，岱嶽區祝陽鎮衛生院存在不合理收費、多記費用、超醫保限定範圍用藥等問題，涉及違規費用共計8.88萬元。當地醫保部門根據《中華人民共和國社會保險法》、《泰安市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理辦法》，追回違規費用8.88萬元，並行政處罰10.18萬元。
11.威海光華醫院醫保基金違規使用案
經省、市醫保部門聯合調查，威海光華醫院存在不合理收費、重複收費、串換項目收費、超醫保限定支付範圍用藥等問題，涉及違規金額54.51萬元。當地醫保部門依據《威海市基本醫療保險綜合（專科）定點醫療機構服務協議》，追回醫保基金54.51萬元。
12.日照市莒縣東城新區金康醫院醫保基金違規使用案
經當地醫保部門調查，2018年1月至2019年5月，莒縣東城新區金康醫院存在超時間收費、超標準收費、過度醫療等問題，涉及違規金額24.72萬元。當地醫保部門依據《日照市基本醫療保險住院定點醫療機構服務協議》、《日照市醫療保險定點住院醫療機構分級管理考核標準》，追回醫保基金24.72萬元，扣除該院年度日常考核分數15分。
13.臨沂市費縣人民醫院醫保基金違規使用案
經查省、市醫保部門聯合調查，2018年1月至2020年5月，費縣人民醫院存在違反物價規定收取床位費、護理費、重複收取吸氧費用、串換項目收費等問題，涉及違規金額523.08萬元。當地醫保部門依據《臨沂市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務議》(2020版），追回醫保基金523.08萬元。涉嫌違法問題正在進一步調查處理中。
14.德州市寧津縣安民醫院醫保基金違規使用案
經當地醫保部門聯合有關部門調查，寧津縣人民醫院大夫吳某某、張某某於2018年已變更執業地點，不在寧津縣安民醫院執業，但是二人在變更執業地點以後依然在寧津縣安民醫院從事醫療行為，造成醫保基金損失，涉及違規金額15.75萬元。當地醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》、《寧津縣基本醫療保險定點醫療機構服務協議書》，追回醫保基金15.75萬元，自2019年8月1日起解除與該院籤訂的定點醫療機構服務協議。
15.聊城市陽穀中心中西醫結合醫院醫保基金違規使用案
經當地醫保部門調查，2020年4月，陽穀中心中西醫結合醫院存在醫囑與病程記錄不符，無指徵治療、過度診療等問題，涉及違規金額10.58萬元。當地醫保部門依據《陽穀縣基本醫療保險定點醫院醫療服務協議》，追回醫保基金10.58萬元。
16.濱州鄒平市青陽鎮衛生院醫保基金違規使用案
經當地醫保部門調查，2019年，鄒平市青陽鎮衛生院存在入院診斷與檢查不符、過度檢查、套用收費項目、違反價格政策多收取吸氧費用及部分指標超定點醫療機構服務協議條款等問題，涉及違規金額80.32萬元。當地醫保部門依據《濱州市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》，追回醫保基金80.32萬元；對違反協議指標管理規定問題扣除全年保證金13.27萬元，責令限期整改；將該院違反價格政策和醫療行為違規問題移交相關部門處理。
24412家定點醫療機構
開展自查自糾
省醫保局副局長郭際水介紹，省醫保局立足疫情防控工作實際，積極發揮三類機構的自律作用，及時調整工作思路，轉變工作方式，於4月15日制定印發了全省醫保基金使用問題自查自糾行動方案，組織全省各市自4月15日至10月31日，對定點醫藥機構、經辦機構和第三方承辦機構開展自查自糾。定點醫藥機構主要自查執行醫保政策、履行醫保服務協議、疫情防控期間醫保基金合法合規合理使用等情況；醫保經辦機構主要自查醫保基金內控管理、結算系統參數設置、總額控制指標確定、醫療費用結算、智能監控審核、基金稽查審核等情況；第三方承辦機構主要自查承辦的醫保服務情況。
對主動發現問題、及時整改、退（追）回資金、尚未造成重大損失的機構，從輕、減輕或免予處罰。自查後仍存在重大違法違規違約行為的，依法依規依約從重處理。據對定點醫療機構統計，截至目前，全省共有24412家定點醫療機構開展了自查自糾，整改問題10244個，主動退回違規基金7282.3萬元。
開展專項治理和循環交叉檢查
省醫保局分別於4月21日和6月3日召開全省醫保基金監管工作電視會議，部署全年醫保基金監管各項工作任務。6月初，省醫保局會同省衛健委印發《全省醫保定點醫療機構違規使用醫保基金行為專項治理工作方案》，在全省範圍內開展醫保定點醫療機構違規使用醫保基金行為專項治理，對公立醫療機構，重點治理違規收費、重複收費、超醫保支付範圍、無指症診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、將臨床試驗項目違規納入醫保報銷等行為；對非公立醫療機構，重點治理虛假結算、人證不符、誘導住院、無指症住院等行為。
對於自查整改期限結束前，主動足額退回違法違規基金並整改到位的定點醫療機構，依法依規從輕、減輕或免予行政處罰。自查整改期限結束後，經過抽查複查或飛行檢查，發現定點醫療機構自查整改不力，未按時足額退回違法違規使用醫保基金，或依然存在違法違規使用醫保基金行為的，依法依規從重處罰，並公開曝光。全省16市紛紛抽調基金監管精幹力量，聘請第三方專業人員，組織開展市內專項治理和交叉檢查工作，各相關部門開展了醫藥衛生領域聯合執法檢查，建立了一案多查、一案多處工作機制，保持了打擊欺詐騙保的高壓態勢。
在新冠疫情全面緩解後，6月初，由省醫保局分管領導帶隊，省紀委監委派駐紀檢監察組參與監督，啟動了對各市的循環交叉檢查。檢查啟動會議由各市政府領導、基金監督聯席會議成員單位、二級以上醫療機構負責人參加。會後由醫保監管執法人員帶領第三方機構信息、醫學、財務專家開展現場檢查。檢查過程中綜合運用大數據分析、醫囑篩查、進銷存查驗、收費明細核查等方式，全面了解被檢查對象醫保基金使用、執行價格政策及落實醫保政策等情況，充分聽取被檢查對象意見，對檢查發現的違規使用醫保基金、欺詐騙保問題，限期追回醫保基金並進行行政處罰。目前，已完成對臨沂、日照、東營、威海4市17家醫療機構的檢查，查實並追回違規使用醫保基金1.57億元。
來源：齊魯晚報·齊魯壹點